Panduan Praktik Lapangan Keperawatan Maternitas 1

Lampiran
ASUHAN KEPERAWATAN 3
ANTENATAL CARE PADA KEHAMILAN GANDA (GEMELI)
PADA NY. S DI RUANG CILAMAYA BARU RSUD KARAWANG

Disusun Oleh
Tika Kusuma Wardhani
4399814901210009

PROFESI NERS
Stikes Horizon Karwang
Jln Pangkal Perjuangan Km 1 By Pass Karawang 41361
2021
 Panduan Praktik Lapangan Keperawatan Maternitas 2

Lampiran
FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE 3
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
Ny. Sonya Ariska Rahman □ BK □ Jd
√ K
Nama Panggilan: Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
terakhir: lahir:
Ny. Sonya TS / SD / SMP 29 / 09 22 th √P
/ SMA / PT / 1999
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
Karawang 082116967965
Perum Johar Permai Blok C No 2, RT 02 RW 15., Kel. Propinsi Suku: Bahasa
Adiarsa Timur., Kec. Karawang Timur., Kab. Karawang., sehari-hari:
Prop. Jawa Barat Jawa Barat Sunda Indonesia
Pekerjaan saat ini Alamat tempat kerja P. Jawab:
IRT - Tn. Adam
NRM Diagnosa Medis: Tgl MRS Tanggal Kaji
00838928 G3P1A1 Gravida 31-32 minggu dengan gemelli + 29/09/2021 30/09/2021
anemia + solusio plasenta

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Kelamin Persalinan Waktu lahir Kehamilan
1 2016 √ P □ Bidan □ N √ Normal
□ L √ Dokter √ SC □lainya,………… Serotin
□ Paraji
2 2020 □ P □ Bidan □ N □ Normal abortus
□ L □ Dokter □ SC □
□ Paraji lainya,.................
3 2021 □ P □ Bidan □ N □ Normal Hamil saat ini
□ L □ Dokter □ SC □
□ Paraji lainya,.................
4 □ P □ Bidan □ N □ Normal
□ L □ Dokter □ SC □
□ Paraji lainya,.................
5 □ P □ Bidan □ N □ Normal
□ L □ Dokter □ SC □
□ Paraji lainya,.................
Persepsi Kehamilan & Melahirkan Sebelumnya
a. Bagaimana perasaan ibu terhadap pengalaman kehamilan sebelumnya?
Klien mengatakan sangat senang terhadap kehamilan anak pertamanya karena itu anak yang sangat di harapkan
oleh suami dan keluarga

b. Bagaimana perasaan ibu terhadap pengalaman persalinan sebelumnya?

Klien mengatakan persalinan sebelumya SC dikarenakan tidak ada kontraksi

RIWAYAT GINEKOLOGI:
1. Masalah Ginekologi:.
Tidak ada masalah ginekologi sebelumnya

2. Riwayat KB
Klien mengatakan setelah kehamilan anak pertamanya klien kb yang 3 bulan selama 2 tahun, setelah itu klien
ganti kb ke yang 1 bulan sampai hamil saat ini
 Panduan Praktik Lapangan Keperawatan Maternitas 3

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

HPHT : 16 Februari 2021 Taksiran Partus : 25 November 2021
TD Sebelum Hamil : 100/80 mmHg
Status Obtetri : G3P1A1 H 32 minggu
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Peningktan BB : 15 Kg

TTV Status TFU Presentasi Janin DJJ Usia Keluhan

Nutrisi
TD : BB : 35 cm L1 : √ kepala Klien mengeluh nyeri di
110/80 60 kg √ bokong 139 32 bagian perut menjalar ke
mmHg □ lintang /mnt mg punggung
TB : L2 : √ PUKA/ PUKI
HR : 152 cm □ letkep/letbok
80 L3 : √ kepala
x/menit IMT : √ bokong
25,9 □ lintang
RR :
20 LLA : L4 :
x/menit 26 cm □

SH :
36,2 ℃

Apakah ini kehamilan yang direncanakan ? (Ya)

Jelaskan: klien sangat menunggu kehamilan yang sekarang setelah klien mengalami keguguran

Apakah ini kehamilan yang sesuai dengan keinginan ibu? (Ya)

Jelaskan: klien mengatakan kehamilan ini sesuai dengan keingan ibu dan suami

Apakah ibu menerima kehamilannya saat ini? (Ya)

Jelaskan : klien mengatakan sangat menerima kehamilannya

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti, hipertensi, diabetes militus, penyakit
menular dan penyakit kejiwaan.
Genogram
Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Tinggal dalam satu rumah

KEBUTUHAN DASAR
Uraian Sebelum Saat Ini

Kebutuhan Aman & Nyaman

Apakah ada rasa nyeri? Tidak ada rasa nyeri Ada rasa nyeri kontraksi
Di bagian mana ? sebeumnya P : Nyeri kontraksi
Jelaskan secara rinci: PQRST. Q : Seperti kram perut
R : Di perut
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri ketika kontraksi
Apakah ada rasa Tidak ada rasa ketidaknyamanan Ada rasa ketidaknyamanan dibagian
ketidaknyamanan? sebelumnya perut menjalar kepunggung
Di bagian mana ?

Kebutuhan Aktifitas-Istirahat & Tidur

Bagaimana pola tidur klien? (jam, Klien tidur jam 21.00 wib, lama tidur Klien mengatakan tidur tidak menentu,
berapa lam, nyenyak/tidak? 8 jam, klien tidur dengan nyenyak lama tidur 5-6 jam

Apakah kondisi saat ini Tidak mengganggu Sedikit terganggu karena merasakan
menganggu klien? kontraksi

Apakah klien terbiasa Klien mengatakan tidak pernah Klien mengatakan tidak pernah
mengguanakan obat penenang menggunakan obat penenang/obat menggunakan obat penenang/obat tidur
sebelum tidur? tidur

Kegiatan apa yang dilakukan Mendengarkan musik dan di pijat di Melihat sosmed
menjelang tidur? bagian pinggang

Apakah klien sering terjaga saat Iya, kalien merasa terjaga saat tidur Iya, kalien merasa terjaga saat tidur
tidur?

Pernahkan mengalami gangguan Klien tidak pernah mengalami Klien tidak pernah mengalami gangguan
tidur? Jenis nya? gangguan tidur tidur

Apa hal yang ditimbulkan akibat Tidak ada gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur
gangguan tersebut?
Kebutuhan Cairan
Berapa banyak klien minum
perhari? Gelas?
Minuman apa yang disukai klien
dan yang biasa diminum klien?
Apakah ada minuman yang
disukai/ dipantang?
Bagainama pola pemenuhan
cairan perhari?
Ada program pembatasan cairan?
Kebutuhan Nutrisi
Apa yang biasa di makan klien
tiap hari?
Bagaimana pola pemenuhan
nutrisi klien?
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan kesukaan,
makanan yang dipantang?
Apakah ada riwayat alergi
terhadap makanan?
Apakah ada mual? Muntah?
Eliminasi Urin – Fekal
Bagaimana pola klien dalam
defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?
Apakah terbiasa menggunakan
obat pencahar?
Apakah ada kesulitan?
Apakah BAK klien teratur?
Bagaimana pola , frekuensi,
waktu,karakteristik serta
perubahan yang terjadi dalam
miksi?
Bagaimana perubahan pola miksi
klien?
Klien mengatakan minum 8 gelas/hari Klien mengatakan minum 8 gelas/hari
Klien lebih suka meminum air putih, Klien lebih suka meminum air putih,
Klien lebih suka meminum air putih, Klien lebih suka meminum air putih,
Pola pemenuhan cairan cukup Pola pemenuhan cairan cukup
Tidak ada Tidak ada
Nasi,tahu,tempe, ayam, telur, Klien makan yang diberikan
klien jarang makan buah dan oleh rumah sakit dan roti/biscuit
sayur yang dibelinya dari luar
Makan sebanyak 3 kali sehari Makan sebanyak 3 kali sehari,
dan selalu habis dalam satu klien hanya menghabiskan
porsi setengah porsi. Klien lebih
banyak mengemil untuk saat ini
Makanan yang disukai klien Makanan yang disukai klien
ayam, tidak ada pantangan ayam, tidak ada pantangan yang
yang dimakan dimakan
Tidak ada Tidak ada
Ada pada saat trimester 1 Tidak ada mual muntah
Feses lembek. BAB 1x sehari, Klien mengatakan belum BAB
dipagi hari karena belum ke toilet
Klien hanya mengatakan pernah Klien mengatakan sedang tidak
menggunakan obat pencahar mengonsumsi obat pencahar untuk saat
ini
Tidak ada Klien mengatakan belum ke
kamar mandi
BAK teratur Klien terpasang kateter
BAK 6x sehari, warna kuning Klien terpasang kateter (500 cc)
urine warna kuning keruh
Tidak ada perubahan Tidak ada
Oksigenasi
Apakah ada kesulitan dalam Tidak ada kesulitan bernafas, Tidak ada kesulitan bernafas,
bernafas? bunyi nafas normal bunyi nafas normal
Bunyi nafas?

Uraian Sebelum Saat Ini

Apakah yang dilakukan klien untu Tidak ada Tidak ada

mengatasi masalah?

Apakah klien mengguanakan alat Klien tidak menggunakan alat bantu Klien tidak menggunakan alat bantu
bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa pernafasan apapun pernafasan apapun
jenisnya)

Posisi yang nyaman bagi klien? Posisi semi fowler Posisi semi fowler

Apakah ada alergi? terhadap apa? Klien mengatakan tidak memiliki Klien mengatakan tidak memiliki alergi
alergi apapun apapun

Personal Hygiene
Bagaimana pola personal Personal hygiene klien baik. Klien mengatakan mandi 1x
hygiene? Klien mandi 2 xsehari, gosok sehari, gosok gigi 1x sehari dan
Berapa kali mandi, gosok gigi dll? gigi 3x sehari dibantu oleh suaminya

Berapa hari klien terbiasa cuci
rambut?
Apakah klien memerlukan
bantuan dalam melakukan
personal hygiene?
Klien cuci rambut 1 minggu 2 Klien mengatakan belum cuci
kali rambut semenjak masuk rumah
sakit
Tidak perlu dibantu Klien mengatakan untuk
melakukan kebersihan diri
sedikit dibantu oleh suaminya

Seksualitas
Apakah ada kesulitan dalam Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
hubungan seksual?

Apakah penyakit sekarang Tidak mempengaruhi fungsi Tidak mempengaruhi fungsi

mempengaruhi / mengguangggu seksual seksual
fungsi seksual?

Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL – BUDAYA
a. Psikologi:
Klien dan keluarga merasa senang dan bangga atas kehamilan saat ini dikarenkan kehamilan yang sebelumnya mengalami
keguguran, di kehamilan sekarang klien mengandung bayi kembar, namun klien merasa sedih karena sudah mengalami kontraksi
belum pada waktunya.

b. Konsep diri:
Klien merasa menghargai dirinya dan bersyukur akan karunia yang dimiliki, klien merasa bersyukur atas
kehamilan anak kembarnya. Klien jika memiliki masalah berusaha menyelesaikan masalah yang dihadapinya
secara mandiri terlebih dahulu, jika belum mendapatkan jalan keluar klien memusyawarahkannya dengan anggota
keluarga yang lain.

c. Hubungan sosial:
Klien bersosialisasi baik dengan tetangganya, klien juga mengikuti arisan atau kegiatan lain di masyarakat. Orang
yang dipercayai klien yaitu ibunya. Klien menikmati sebagai ibu rumah tangga

d. Spiritual:
Klien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah. Klien tidak melaksanakan sholat seperti biasa karena
keadaannya saat sekarang ini. Klien mengatakan bahwa ia merasa senang atas kehamilan anak kembarnya, namun
klien juga Nampak sedih dan bingung karena klien tidak tau cara merawat bayi kembar dan prematur

e. Budaya
Selama kehamilan tidak ada budaya yang mempengaruhi kehamilan klien

FLEKSIBILITAS & SIKAP PENGASUHAN ANAK

a. Apakah ibu merawat bayinya sendiri? (Ya)
Jelaskan: klien sudah mengetahui cara merawat bayi sebelumnya

Bila Tidak, orang yang terlibat dalam perawatan bayi

Orang tua/keluarga
Suami
Pengasuh
b. Apakah ibu pernah mendapatkan pengalaman dalam perawatan bayi : ya
Jika “ya” Jelaskan: klien sudah mengetahui cara perawatan bayi sebelumnya

c. Apakah ibu memiliki pekerjaan? (Tidak)

Jelaskan:klien mengatakan seorang ibu rumah tangga (IRT)

d. Apakah ibu berencana untuk melibatkan orang lain dalam pengasuhan? (Tidak) Jelaskan:
klien mengatakan ini kehamilan anak kembar pertamanya jadi klien belum terlatih
mengurus anak kembar

e. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASI ekslusif? (Ya)

Jelaskan: klien mengatakan berencana akan memberika ASI ekslusif selama 6 bulan
kepada bayinya

f. Apakah ibu memeliki dukungan dari suami selama hamil? (Ya) Jelaskan:
suami dan keluarga klien sangat mendukung klien selama kehamilan
KEPUASAAN
a. Apakah ibu merasa puas dengan perannya saat hamil? (Ya)
Jelaskan: klien mengatakan sangat senang telah mengandung bayi kembar

IKATAN KASIH SAYANG

a. Komunikasi kepada bayi saat didalam kandungan
mengajak bicara : ya
mengelus perut : ya
mendengarkan terapi musik : ya
b. Peran yang dilakukan Ibu selama hamil berhubungan dengan bayi
1) Persiapan melahirkan : Ya
(jika “ya” mulai usia kehamilan : 25 minggu)
2) Persiapan perlengkapan bayi : Ya
(jika “ya” mulai usia kehamilan : 28 minggu)

KELUARGA, FUNGSI KELUARGA, HUBUNGAN IBU - AYAH

a. Apakah keluarga/ suami mengetahui kehamilan ibu? (Ya)
Jelaskan: klien mengatakan suami dan keluarga sangat senang ketika diberitahu bahwa dia sedang hamil

b. Apakah suami memberikan perhatian selama ibu hamil, melahirkan, bersalin dan menyusui? (Ya)
Jelaskan: suami klien Nampak setia menemani klien diruangan

c. Apakah suami tampak memberikan perhatian kepada bayi? (Ya)

Jelaskan: suami klien Nampak mengelus dan mengajk ngobrol bayinya yang masih di dalam perut

DUKUNGAN SOSIAL
a. Dukungan emosional
1) Apakah ibu merasakan dicintai? (Ya)
Jelaskan: keluarga dan teman klien menjenguknya sewaktu waktu

2) Apakah ibu merasakan diberikan kepercayaan untuk menjalankan peran sebagai seorang ibu (Ya)
Jelaskan: klien mengatakan merasa diberikan kepercayaan untuk menjalankan perannya sebagai
seorang ibu

b. Dukungan Informasional
1) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya? (Ya)
Jelaskan: klien mengatakan selalu memeriksaan kehamilannya

2) Apakah ibu telah mengetahui mengenai perubahan selama masa kehamilan? (Ya) Jelaskan: klien
sudah mengetahui mengenai perubahan selama masa kehamilan, tetapi kehamilan kali ini kembar jadi
klien sedikit kaget atas kehamilan anak kembarnya
 3) Apakah ibu telah mengetahui tentang senam hamil/ senam nifas? (Tidak)
Jelaskan: klien mengatakan belum mengetahui mengenai senam hamil/senam nifas

4) Apakah ibu telah mengetahui manfaat ASI? (Ya)

Jelaskan: klien mengatakan telah mengetahui manfaat ASI melalui internet dan bidan di puskesmas

c. Dukungan Fisik
1) Apakah ibu mendapatkan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari? (Ya) Jelaskan: klien
bedrest dan aktivitas sehari – hari dibantu oleh suami

d. Dukungan Appraisal
1) Apakah ibu mengetahui tugas seorang ibu? (Ya)
jelaskan:klien sudah mengetahui tugas sebagai seorang ibu

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA – LEHER
a. Kepala : Warna Rambut : hitam
Kebersihan : √ Bersih
Palpasi: (tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan)
b. Wajah : □ Chloasma Gravidarum
□ Jerawat
√ Tidak ada hiperpigmentasi
c. Mata : Sclera : Anikterik
Konjungtiva : Anemis
Pupil : Isokor
Reaksi terhadap cahaya : √ Miosis □ Midriasis
Fungsi penglihatan : √ Baik □ Rabun
Penggunaan alat bantu : Ya
d. Hidung: Kebersihan : √ Bersih
Nyeri Tekan : √ Tidak
Cuping Hidung : √ Tidak
e. Mulut : Mukosa : □ Lembab □Kering
Stomatitis : √ Tidak
Kebersihan gigi : √ Bersih
Gigi berlubang : √ Tidak
Gigi tanggal : √ Tidak
Gusi : Normal
Kebersihan Lidah : √ Bersih
Pembengkakan Tonsil : √ Tidak

f. Telinga : Bentuk Telinga: √ Simetris □ Tidak Simetris

Kebersihan : √ Bersih □ Kotor
Massa : √ Tidak
Gangguan Pendengaran : √ Tidak
Alat bantu dengar : √ Tidak
Tes Rinne :Positif Tes Weber : Lateralisasi tidak ada Tes Swbach : sama dengan
pemeriksa
g. Leher : Pembesaran KGD : √ Tidak
Hiperpigmentasi : √ Tidak
Kesulitan Menelan : √ Tidak

DADA
a. Jantung : Bunyi Jantung I/II: √ Normal □ Suara Tambahan (murmur/ gallop)
Irama : √ Reguler □Ireguler
b. Paru : Pergerakan Dinding Dada : √ Simetris □Tidak simetris
Penggunaan OBN : □ Ya √ Tidak
Suara Paru : √ Vesikuler □Suara Tambahan
Irama : √ Reguler □Ireguler
Kedalaman : √ Dangkal □ Dalam □ Tidak Teratur
 Perkusi Paru : √ Sonor Ka/Ki □ Hipersonor Ka/Ki
□ Pekak Ka/Ki □ Timpani Ka/ Ki
c. Payudara : Payudara : √ Simetris
Kebersihan Puting Susu : √ Bersih
Puting Susu : √ Eksverted □ Flatt Nipple □ Inverted
Hiperpigmentasi Aerola : √ Ya*(warna sekitar aerola hitam kecoklatan)
Palpasi: (tidak ada benjolan/bendungan asi, tidak ada nyeri tekan)
Hiperpigmentasi Aksila : Tidak

ABDOMEN
a. Abdomen : Inspeksi : √ Bekas SC
□ Lesi
□Lainnya,

b. Pigmentasi : √ Linea Nigra √ Striae □ Linea Alba

c. Hepar Palpasi Hepar : tidak ada pembengkakan pada hepar, tidak ada nyeri tekan

PERINEUM & GENITAL

a. Vagina : Varises : Tidak
Kebersihan : √ Ya
Keputihan : √ Tidak

b. Hemoroid : □ Ya* □Tidak

Derajat : (2)
Sudah Berapa Lama : (± 2 bulan diusia kehamilan)
Disertai : □ Nyeri □ Darah √ Lainnya,tidak ada nyeri dan darah)

EKSTREMITAS
a. Ekstremitas Atas : Kesemutan : □ Ya √Tidak
Lesi : Tidak Turgor Kulit : Baik (elastis)
b. Ekstremitas Bawah : Edema : Tidak
Kesemutan : □ Ya √ Tidak
Lesi : Tidak Turgor Kulit :Baik (elastis)
Varises : Tidak
5 5
c. Kekuatan Otot :
5 5

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Ket
23/09/2021 Laboratorium Hemoglobin 7,3 11,7 – 15,5
Eritrosit 3,05 4,10 – 5,10
Leukosit 17,21 4,40 – 11,30
Trombosit 327 150 – 400
Hematokrit 23,7 35,0 – 47,0
Basophil 0 0–1
Eosinofil 0 2–4
Neutrofil 94 50 – 70
Limposit 5 25 – 40
Monosit 1 2–8
MCV 78 80 – 100
MCH 24 26 – 34
MCHC 31 32 – 36
RDW-CV 15,9 12,0 – 14,8
TERAPI
Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Dosis
30/09/2021 IV/ SC/ IC
Ceftriaxone 2x1 1 gr

Supp
Kaltrofen 3x1 100 mg

Oral
Nifedipine 3x1 10 mg

Cairan
RL

..............................................20....
Nama Pemeriksa

(....................................................)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

Usia : 22 Tahun
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
30/09/2021 DS : Risiko perfusi perifer tidak Perubahan ikatan O 2 dengan
- Klien mengeluh pusing efektif Hb
- Klien mengeluh lemas

DO : Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah
- Klien tampak lemas
- Konjungtiva anemis
- Telapak tangan klien tampak Risiko perfusi perifer tidak
pucat efektif
- CRT lebih dari 3 detik
- Hb 7,3 gr/dL

30/09/2021 DS : Ansietas Kehamilan

- Klien merasa khawatir
dengan akibat dari kondisi
Perubahan psikologis
yang dihadapi
- Klien merasa bingung
mengenai perawatan bayi Khawatir akan kehamilan
prematur

DO : Kurang terpapar informasi

- Klien tampak gelisah.
- Klien tampak tegang
Ansietas
- Klien tampak bingung

30/09/2021 DS : Risiko cedera pada ibu Kehamilan ganda (gemelli)

- Klien mengatakan
mengandung bayi kembar
Malposisi janin (posisi
- Klien mengatakan kontraksi posterior)
10 menit sekali teratur

DO : Penurunan kadar hemoglobin

- Klien tampak gelisah.
- Besarnya ukuran janin
- Malposisi janin (posisi Risiko cedera pada ibu
posterior)
- Penurunan kadar Hb : 7,3
gr/dL

30/09/2021 DS : Risiko cedera pada janin Kehamilan ganda (gemelli)

- Klien merasa khawatir
dengan akibat dari kondisi
Kecemasan yang berlebihan
yang dihadapi
tentang proses persalinan
- Klien merasa bingung
- Kehamilan kembar
Risiko cedera pada janin
DO :
- DJJ : 139 x/menit
- Gerakan janin aktif
- Kontraksi 10 menit sekali
teratur
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Usia : 22 Tahun

Tgl No Diagnosa Keperawatan
30/09/ 1 Risiko perfusi perifer tidak efektif
2021
30/09/ 2 Ansietas b.d kurang terpapar informasi
2021
30/09/ 3 Risiko cedera pada ibu
2021
30/09/ 4 Risiko cedera pada janin
2021
 Panduan Praktik Lapangan Keperawatan Maternitas 53

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Usia : 22 Tahun
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Rencana
30/09/ Risiko perfusi perifer tidak Setalah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Syok
2021 efektif diharapkan masalah tentang gangguan rasa
Observasi :
nyaman teratasi dengan kriteria hasil :
- Monitor status kardiopulmunal (frekwensi dan
- Warna kulit pucat menurun (5)
kekuatan nadi, frekwensi nafas, TD, MAP)
- Pengisian kapiler membaik (5)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Akral membaik (5)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor
- Kelemahan otot menurun (5)
kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa riwayat alergi

Terapeutik :
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urin, jika
perlu
- Lakukan skinen skine test untuk mencegah reaksi
alergi

Edukasi :
- Jelaskan penyebab/ faktor resiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan tanda
dan gejala syok
- Anjurkan memperbanyak asupan oral
- Anjurkan menghindari allergen

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
 - Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

30/09/ Ansietas Setalah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi Ansietas

2021 diharapkan masalah tentang ansietas teratasi
Observasi :
dengan kriteria hasil :
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi,
- Verbalisasi kebingungan menurun (5)
waktu, stressor)
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
dihadapi menurun (5)
- Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
- Perilaku gelisah menurun (5)
- Perilaku tegang menurun (5)
Terapeutik :
- Keluhan pusing menurun (5)
- Ciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan
- Pucat menurun (5)
kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika
memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat anxietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
- Diskusikan perencanaan  realistis tentang peristiwa
yang akan datang

Edukasi :
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
- Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
perlu
- Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi
ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
- Latih teknik relaksasi

Kolaborasi :

30/09/ Risiko cedera pada ibu
2021
Setalah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan masalah tentang risiko cedera pada
janin tidak terjadi dengan kriteria hasil :
- Toleransi aktivitas meningkat (5)
- Kejadian cedera menurun (5)
- Ekspresi wajah kesakitan menurun (5)
- Ketegangan otot menurun (5)
- Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu
Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi
Observasi :
- Identifikasi faktor risiko kehamilan (mis. diabetes,
hipertensi, lupus eritnatosus, herpes, hepatitis, HIV,
epilepsi)
- Identifikasi Riwayat obstetric (mis. prematuritas,
postmaturitas, preeklampsia, kehamilan multifetal,
retardasi pertumbuhan intrauterine, abrupsi, plasenta
previa, sensitisasi Rh, ketuban pecah dini, dan Riwayat
kelainan genetic keluarga)
- Identifikasi social dan demografi (mis. usia ibu, ras,
kemiskinan, terlambat atau tidak perawatan prenatal,
penganiayaan fisik, dan penyalahgunaan zat)
- Monitor status fisik dan psikososial selama kehamilan
Terapeutik :
- Dampingi ibu saat merasa cemas
- Diskusikan seksualitas aman selama hamil
- Diskusikan ketidaknyamanan selama hamil
- Diskusikan persiapan persalinan dan kelahiran
Edukasi :
- Jelaskan risiko janin mengalami kehamilan prematur
- Informasikan kemungkinan intervensi selama proses
kelahiran (mis. pemantauan janin elektronik
intrapartum, induksi, perawatan SC)
- Anjurkan melakukan perawatan diri untuk
meningkatkan kesehatan
- Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan beristirahat yang
cukup
- Ajarkan cara menghitung gerakan janin
- Ajarkan aktivitas yang aman selama hamil
- Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis. pendarahan
vagina merah terang, perubahan cairan ketuban,
penurunan Gerakan janin, kontraksi sebelum37
minggu, sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri
epigastrik, dan penambahan berat badan yang cepat
dengan edema wajah)
 Kolaborasi :
- Diskusikan dengan spesialis jika ditemukan tanda dan
bahaya kehamilan
30/09/ Risiko cedera pada janin Setalah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Cedera
2021 diharapkan masalah tentang risiko cedera pada
Observasi :
janin tidak terjadi dengan kriteria hasil :
- Identifikasi lingkungan yang mengakibatkan cedera
- Toleransi aktivitas meningkat (5)
- Identifikasi obat yang berotensi menyebabkan cedera
- Kejadian cedera menurun (5)
- Ekspresi wajah kesakitan menurun (5) - Indentifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada
- Ketegangan otot menurun (5) ekstremitas bawah

Terapeutik :
- Sediakan pencahayaan yang memadai 
- Gunakan lampu tidur selama tidur
- Gunakan alas lantai bila berisiko mengalami cedera serius
- Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi diatas tempat
tidur
- Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
- Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat
digunakan
- Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalm kondisi
terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijkan
fasilitas pelayanan kesehatan
- Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang
diperlukan
- Diskusikan mengenai alat bantu mobilisasi
- Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat
mendampingi pasien
- Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien

Edukasi :
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien
 dan keluarga
- Anjurkan berganti posisi secara perlahan
 Panduan Praktik Lapangan Keperawatan Maternitas 54

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Usia : 22 Tahun
Tgl Waktu No. Catatan Keperawatan Prf
Dx (Tindakan & Respon)
30/0 15.00 1,2,3,4 - Mengkaji TTV pasien Tika
9/20 Respon :
21 TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2 ℃
Hb : 7,3 gr/dL

15.30 2 - Memonitor tanda ansietas Tika

Respon : Klien mengatakan bingung mengenai perawatan
bayi premature dirumah

15.45 3 - Mengidentifikasi faktor risiko kehamilan, riwayat obsetri, Tika

social, dan demografi
Respon : klien mengatakan mengandung bayi kembar
dengan usia kehamilan 32 minggu, klien mengatakan
kontraksi 10 menit teratur

15.50 4 - Mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi Tika

menyebabkan cedera
Respon : klien mengatakan kontraksi selama 5-10 menit
sekali

16.00 1 - Menganjurkan perbanyak asupan oral Tika

Respon : klien mengatakan makan setengah porsi dan
minum air putih 8 gelas/hari

16.10 2,4 - Menganjurkan berganti posisi secara perlahan dan

Tika
melakukan kegiatan yang tidak kompetitif
Respon : klien berganti posisi sedikit demi sedikit dan
membatasi kegiatan yang membuat resiko cedera

16.20 3 - Memberikan obat kaltrofen supp

Tika
Respon : klien mengatakan nyeri berkurang

01/1 16.00 2 - Memberikan penkes tentang perawatan bayi premature di Tika

0/20 Rumah
21 Respon : setelah dijelskan klien mengatakan sudah mengerti
dan memahami perawatan bayi premature di rumah, klien
kooperatif
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Usia : 22 Tahun
Tgl No. Evaluasi Keperawatan Prf
Dx (S O A P)
30/09/20 1 S: Tika
21 - Klien mengatakan sudah tidak pusing dan tidak lemas

O:
- Klien tampak terbaring di tempat tidur
- Konjungtiva pucat
- Hb 7,3 gr/dL

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkkan.
- Anjurkan memperbanyak asupan oral
- Kolaborasi pemberian transfusi darah

30/09/20 2 S: Tika
21 - Klien mengatakan sudah memahami kondisinya saat ini
- Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan bayi prematur
dirumah

O:
- Klien tampak tenang
- Klien tampak memahami materi penkes yang diberikan

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

01/10/20 3 S: Tika
21 - Klien mengatakan gelisah
- Klien mengatakan kontraksi 10 menit sekali teratur

O:
- Besarnya ukuran janin
- Malposisi janin (posisi posterior)
- Hb 7,3 gr/dL

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Damping ibu saat merasa cemas
- Ajarkan cara menghitung Gerakan janin
- Ajarkan mengenai tanda bahaya (mis. pendarahan vagina merah
terang, perubahan cairan ketuban, penurunan Gerakan janin,
kontraksi sebelum37 minggu, sakit kepala, gangguan
penglihatan, nyeri epigastrik, dan penambahan berat badan
yang cepat dengan edema wajah)
30/09/20 4 S: Tika
21 - Klien mengatakan sudah menerima/paham dengan kondisinya saat ini
- Klien mengatakan tidak lagi bingung dengan kondisinya sekarang

O:
- DJJ : 139 x/menit
- Gerakan janin aktif
- Kontraksi selama 5-10 menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkkan.
- Anjurkan berganti posisi sedikit demi sedikit
- Identifikasi area yang berpotensi menyebabkan cedera
- Diskusikan mengenai Latihan dan terapi fisik yang diperlukan
Panduan Praktik Lapangan Keperawatan Maternitas 57