PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS (POSTNATAL)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PATRIA HUSADA BLITAR

Informasi didapat dari : √ Pasien  Keluarga, hubungan  Orang lain

Tanggal/jam : 26-12-2023
No.reg/RM : 22.40.22
MRS : 26-12-2023
Pengkajian : 26-12-2023
Nama : Ny. E Diagnosis medis : Spontaneous breech
Umur : 21 tahun delivery
Suku : Jawa GIP0-0 38-39 mgTH
Agama : Islam Asal masuk : obs inpartu + PLR
Pendidikan : SMA √ UGD  URJ 
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga OK
Cara tiba di ruangan :  ICU
 Lainnya………...
 Jalan sendiri
 Kursi roda
√ Kereta dorong
 Lainnya………
Keluhan utama : nyeri pada luka bekas operasi
Riwayat sakit dan kesehatan

Penyakit yang pernah diderita : tidak ada

Penyakit yang pernah diderita keluarga : tidak ada
Riwayat Alergi : tidak ada

Masalah ginekologi : tidak ada

Usia kehamilan ini saat melahirkan: 38-39 minggu

Riwayat

Masalah selama kehamilan ini : mual pada trimester awal

 Status Persalinan ini P1 Ab 0
Jenis persalinan  spontan
√ SC a/i
tgl persalinan :
kehamilan dan persalinan ini

kondisi bayi JK √ L P
BB/PB 2,93 kg
AS APGAR SCORE 6 7
Perdarahan + 1600 cc
Masalah dalam persalinan Tidak ada

Bayi dirawat gabung √ Ya  Tidak

alasan tidak dirawat gabung :
Menyusui √ Ya  Tidak
alasan belum menyusui :

Hamil Usia Jenis Penolong Penyulit BB/PB Riwayat KB Usia pengalaman &masal
Genogram/riwayat kehamilan dan

ke- Kehamilan Persalinan lahir/JK Anak menyusui

saat ini

Pemeriksaan Fisik Head to toe

Keadaan Umum : √ Baik  Sedang  Lemah
Kesadaran : Kompos metis
Tanda vital : TD : 131/75 Nadi : 65 Suhu badan : 36,7
RR : 20
Lain-lain : CRT : <2 dtk Akral : hangat
 Rambut
Penglihatan (mata)
Pupil
Refleks cahaya (ka/ki)
Diameter (ka/ki)
Sklera/Konjungtiva
: normal
: √ Isokor Anisokor ukuran : ……..mm
: ……../……..
: ……. mm/ ………mm
:  Anemis  Ikterus √ Lain-lain : normal

Penglihatan : √ Normal  Kabur  Kacamata  Lensa kontak

Pendengaran (Telinga) : √ Bersih  Kotor ka / ki  Tinitus ka / ki  otitis
media ka / ki
Gangguan Pendengaran :
 Ya √Tidak Jelaskan :
Penciuman (Hidung) : ……………………………………
Bentuk :
√ Tidak bermasalah  Tersumbat  Sekret 
Gangguan Penciuman : Epistaksis
Kepala dan Leher

√ Normal  Tidak Jelaskan :

Mulut :
…………………………………….

Higiene :
 Ya √ Tidak Jelaskan :
……………………………………

Nyeri telan :
Mukosa bibir : lembab Lidah : bersih Gigi :
lengkap
Cloasma :
Pembesaran Kelenjar :
baik
Tyroid
Distensi Vena Jugularis :
Lain-lain :
 Ya √ Tidak

 Ya √ Tidak

 Ya √ Tidak
 Ya √ Tidak
Masalah : tidak ada masalah
 Irama jantung : √ reguler  ireguler S1/S2 tunggal : √ Ya
Bunyi jantung :  Tidak
Nyeri dada : √ Normal  murmur  Gallop
Irama nafas :  Ya √ Tidak
Jenis : √ Teratur  Tidak teratur
 Dispnea  Kusmaul  Cheyne stokes
Suara nafas :  Lain-lain : ……………….
Tidak ada
Sesak nafas :
Payudara :  Ya √ Tidak
Dada (Thorax)

√ Simetris  Asimetris
Konsistensi : normal
Aerola : hitam
Papilla : menonjol
Nyeri : tidka ada
Produksi ASI : sedikit
Lain-lain :
kebersihan: baik

Masalah : Menyusui tidak efektif

Linea/Striae : ada
involusi uterus : kontraksi keras
TFU 9cm
Nyeri : √ Ya  Tidak pengkajian nyeri: nyeri pada bekas
operasi post SC
P : terputusnya jaringan
Abdomen

Q : terbakar
R : abdomen bawah
S:5
T : hilang timbul
Kandung kemih : normal
Fungsi pencernaan : normal
Masalah : Nyeri akut
Resiko Infeksi
 vagina :  Edema  Memar  Hematom
perineum : √ Utuh  Episiotomi  Ruptur
tanda REEDA : Red:  Ya √ Tidak
Edema:  Ya √ Tidak
Echimosis  Ya √ Tidak
Discharge  Serum  Pus  darah √ tidak ada
Appoximate √ baik  Tidak
Genetalia

Kebersihan :
bersih
Lokia :
jumlah
jenis/warna
konsistensi
bau

Hemorrhoid :
tidak ada

Kemampuanpergerakan : √ Bebas  Terbatas Ket:

Kekuatan otot : 5-5-5-5

Refleks :  patella ( )  Biseps ( )  Triseps (

)
Edema :  Babinsky ( )  Brudzinsky ( )  Kernig (
Tdi

varises : )
Tanda homan : Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Masalah: tidak ada masalah
 Aspek Adaptasi
Nutrisi dan cairan Baik, makan habis 1 porsi

Eliminasi Pasien mengatakan buang air kecil 5-6x/hari, warna kuning,

bau amoniak, tidak ada kesulitan dalam berkemih dan pasien
bab 1x sehari dengan konsistensi padat
Istirahat tidur Baik

Aktivitas/mobilisasi dan Mobilisasi terbatas dikarenakan nyeri

latihan/senam

Seksual Normal
Perubahan Pola

Adaptasi psikologis (Rubin Baik

Maternal Phase)

Konsep diri (penerimaan Mampu menerima bayi

terhadap bayi)

Pengetahuan (tentang Mampu memahami saat dijelaskan untuk merawat bayi, masih sedikit
perawatan bayi, manajemen kaku saat akan menyusui bayi, mampu merawat diri dengan baik
laktasi, perawatan diri, dll)

Persepsi tentang ASI Mampu mengetahui bahwa ASI ekslusif baiknya diberikan selama 2
tahun perkembangan anak

kemampuan menyusui Masih belum mampu untuk menyusui sendiri

 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
Terlampir - - -
OobatPemeriksaan Penunjang dan Terapi

Terapi/tindakan medis :
Inf NS drip oksitocsin 1 ampul sampai 12 jam post operasi
Taxecap 3x1 gram
Santagesic 3x1 gram
Ondacap 3x1 gram

Blitar, 26 Desember 2023

(Niken Ayu Widhayanti)

ANALISIS DATA

No Data Etiologi Masalah

1. S : px mengatakan nyeri pada Sectio Caesarea Nyeri akut
bekas operasi SC

O: Pro Anastesi
k/u cukup
P : terputusnya jaringan
Q : terbakar Trauma pembedahan/insisi
R : abdomen bawah
S:5
T : hilang timbul Agen cedera efek
Px bersikap protektif terhadap pembedahan
lukanya (+)

Luka
 Nyeri akut
2. S : px mengatakan habis operasi Trauma pembedahan/insisi Resiko infeksi

O:
k/u cukup Agen cedera efek
post op SC pembedahan

Luka

Resiko infeksi

3. S : px mengatakan belum terlalu Adaptasi post partum Menyusui

lancer menyusui tidak efektif

O: Fisiologi
ASI keluar sedikit

Payudara bengkak

Produksi ASI menurun

Hisapan

Menyusui tidak efektif

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan

mengeluh nyeri, bersikap protektif (D.0077)
2. Resiko infeksi dengan faktor resiko efek prosedur invasif (D.0142)
3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang
metode menyusui dibuktikan dengan ASI menetes (D.0029)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Dx SLKI SIKI
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
keperawatan 2x24 jam, tingkat Observasi:
nyeri menurun dengan kriteria 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
hasil: durasi, frekuesi, kualitas dan intensitas
 Keluhan nyeri menurun nyeri
 Bersikap protektif menurun 2) Mengidentifikasi skala nyeri
(L.08066) 3) Mengindentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Teraupetik:
4) Memfasilitasi istirahat tidur
Edukasi:
5) Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk menggurangi rasa nyeri (tarik
nafas dalam
Kolaborasi
6) Berkolaborasi pemberian analgesic
2 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (I.14564)
keperawatan 2x24 jam, integritas Observasi
kulit dan jaringan meningkat 1) Memonitor karakteristik luka (mis:
dengan kriteria hasil: drainase, warna, ukuran , bau)
 Kerusakan jaringan menurun 2) Memonitor tanda-tanda infeksi
 Kerusakan lapisan kulit Terapeutik
menurun 3) Melepaskan balutan dan plester secara
 Nyeri menurun perlahan
 Perdarahan menurun 4) Membersihkan dengan cairan NaCl atau
 Kemerahan menurun pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
(L.14137) 5) Memberikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
6) Mempertahankan Teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi
7) Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
8) Menganjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
9) Mengajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
3 Setelah dilakukan tindakan Edukasi Menyusui (I.12392)
keperawatan 2x24 jam, status Observasi :
menyusui membaik dengan 1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan
kriteria hasil: menerima informasi
 Kemampuan ibu 2) Identifikasi tujuan atau keinginan
memposisikan bayi menyusui
meningkat Terapeutik :
 Tetesan ASI meningkat 3) Sediakan materi dan media pendidikan
 Intake bayi meningkat kesehatan
 Hisapan bayi meningkat 4) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
  Bayi rewel menurun kesepakatan
(L.03029) 5) Berikan kesempatan untuk bertanya
6) Dukung Ibu meningkatkan kepercayaan
diri dalam menyusui
7) Libatkan sistem pendukung: suami,
keluarga, tenaga kesehatan dan
masyarakat
Edukasi :
8) Berikan konseling menyusui
9) Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
bayi

IMPLEMENTASI

Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

26-12- 1 16.00 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Nyeri :
2023 karakteristik, durasi, P : terputusnya
frekuesi, kualitas dan jaringan
intensitas nyeri Q : terbakar
2. Mengidentifikasi skala R : abdomen bawah
nyeri S:5
3. Mengindentifikasi faktor T : hilang timbul
yang memperberat dan 2. Inj santagesik 3x1
memperingan nyeri 3. Rawat luka 2x/hari
4. Memfasilitasi istirahat
4. Edukasi Menyusui
tidur
5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
menggurangi rasa nyeri
(tehnik distraksi relaksasi
tarik nafas dalam)
6. Berkolaborasi pemberian
obat

2 17.00 7. Memonitor tanda-tanda

infeksi
8. Melepaskan balutan dan
plester secara perlahan
9. Membersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
10. Memberikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
11. Mempertahankan Teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
12. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
13. Menganjurkan
mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
14. Mengajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri

3 18.00 15. Identifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima
informasi
16. Identifikasi tujuan atau
 keinginan menyusui
17. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
18. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
19. Berikan kesempatan
untuk bertanya
20. Dukung Ibu
meningkatkan
kepercayaan diri dalam
menyusui
21. Libatkan sistem
pendukung: suami,
keluarga, tenaga
kesehatan dan masyarakat
22. Berikan konseling
menyusui
23. Jelaskan manfaat
menyusui bagi ibu dan
bayi

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari II Hari III

Dx
1 S: S:
pasien mengatakan nyeri pada luka pasien mengatakan nyeri pada luka post
post operasi berkurang operasi sangat berkurang

O: O:
k/u cukup k/u cukup
S:2
Px bersikap protektif berkurang (+) A:
Masalah teratasi
A:
Masalah teratasi sebagian P:
Hentikan Intervensi
P:
Lanjutkan Intervensi
2 S: S:
pasien mengatakan nyeri pada luka pasien mengatakan nyeri pada luka post
post operasi berkurang operasi sangat berkurang

O: O:
k/u cukup k/u cukup
Luka (+)
A:
A: Masalah teratasi
Masalah teratasi sebagian
P: P:
Lanjutkan Intervensi Hentikan Intervensi

3 S: S:
pasien mengatakan belum terlalu pasien mengatakan sudah bisa menyusi
lancar menyusui dan ASI keluar banyak

O: O:
ASI menetes ASI lancar
Ibu masih kaku saat menyusui Bayi mampu menghisap
Bayi mampu menghisap
A:
A: Masalah teratasi
Masalah teratasi sebagian
P:
P: Hentikan Intervensi
Lanjutkan Intervensi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jurnal

Factor-faktor yang mempengaruhi penurunan nyeri post operasi section

caesarea di RS Raflessia Bengkulu (2018)

Latar Belakang : Tindakan Sectio cassarea (SC) merupakan salah

satu alternatif bagi seorang wanita dalammemilih proses persalinan
di samping adanya indikasi medis dan indikasi non medis, tindakanSC
akan memutuskan kontinuitas atau persambungan jaringan karena
insisi yang akanmengeluarakan reseptor nyeri.
Tujuan : Untuk mengetahui aktor-faktor yang dapat mempengaruhi
penurunan intensitas nyeri postoperasi SC yaitu teknikmobilisasi
dan teknik relaksasi.
Hasil : terdapat rata-rata penurunan tingkat nyeri setelah dilakukan
mobilisasi dinisebanyak 2,2, terjadi penurunan tingkat nyeri setelah
dilakukan teknik relaksasi sebesar 2,1 danterdapat pengaruh mobilisasi
dini terhadap penurunan intensitas nyeri dengan nilai p (0,000).
Kesimpulan : hampirsebagian responden mengalami tingkat nyeri5 dan
6 berjumlah 14 (35,0%) dan hampi rsebagian responden mengalami
tingkat nyeri 3 berjumlah 18 (45,0%), hampir sebagianresponden
mengalami tingkat nyeri 5 dan 6berjumlah 15 (37,5%) dan hampir
sebagianresponden mengalami tingkat nyeri 3berjumlah 18 (45,0%)
dan terdapat rata-ratapenurunan tingkat nyeri setelah
dilakukanmobilisasi dini sebanyak 2,2, terjadipenurunan
tingkat nyeri setelah dilakukanteknik relaksasi sebesar 2,1 dan
terdapatpengaruh mobilisasi dini terhadap penurunanintensitas nyeri
dimana nilai p ≤ 0,05 dannilai p (0,000).
Daftar pustaka
Metasari dan Berlian, 2018, Factor-faktor yang mempengaruhi
penurunan nyeri post operasi section caesarea di RS Raflessia Bengkulu,
Bnegkulu: Universitas Dehasen Bengkulu Program Studi D3
Keperawatan.