PENITIPAN BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Atas nama pribadi atau yang mewakili :
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menitipkan barang kepada pihak RSU Ananda berupa :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Srengat, ………………………….
Saksi Pasien Saksi Rumah Sakit Tanda Tangan

……………………… ……………………….. …………………………..

PENGAMBILAN BARANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat:
Atas nama pribadi atau yang mewakili :
Nama :
Umur :
Alamat:
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini mengambil barang kepada pihak RSU Ananda berupa :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Srengat, ………………………….
Saksi Pasien Saksi Rumah Sakit Tanda Tangan

……………………… ……………………….. …………………………..

 FORMULIR PENGAMBILAN BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat:
Dengan ini mengambil barang yang telah dititipkan di RSU Ananda berupa :
1.
2.
3.
4.
5.
Atas nama pasien / pemilik barang :
Nama :
Umur :
Alamat:

Srengat, …………………………
Saksi Pasien Saksi Rumah Sakit Tanda Tangan

……………………… ……………………….. …………………………..