LOGO PEMERINTAH KABUPATEN ………………..

RM 1
INSTANSI
DINAS KESEHATAN
RSUD/RSIA ………………..
Jl. A.YANI NO 100 Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

0189 UM XI 21
No. Rekam Medis :
Nama : Ny Ressa
Tempat/Tgl Lahir : 17 September 1992
Umur : 28 Thn/Bln (L/P)
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidik
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl Nanas
No. BPJS/Jamkesmas : Umum

Pengkajian Asuhan Kebidanan Tanggal Masuk Dirawat : 4-11-2021

Tanggal Pengkajian : : 4-11-2021
Dokter/Bidan/Perawat : Cara Masuk:
Dokter Pribadi Unit Emargensi √ Langsung Poli Kandungan
Kunjungan Saat ini : Kunjungan Pertam √ Kunjungan Ulang

A. Data Subyektif
1. Keluhan Utama :
2. RiwayatMenstruasi
a. Umurmenarche : 12 tahun f. Banyaknya :3-4× ganti pembalut
b. Siklus :28 hari g. Dismenorhea : Tidak
c. Terartur/Tidak : teratur h. Florablus : Tidak
d. Lamanya : 7 hari i. HPHT : 14-04-2021
e. Sifat darah : encer j. TP : 20-01--2022

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu G1 P0 A0

Persalinan Nifas
Hamil JK BB
Tgl Umur Jenis Komplikasi Laktasi Komplikasi
Ke Penolong (LK/PR) Lahir
Lahir Kehamian Persalinan
Ibu Bayi
Hamil - - - - - - - - - -
sekaran
g

4. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

Mulai memakai Berhenti/Ganti Cara
No Jenis Kontrasesi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
1 P
i
l
 5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit berat,turunan atau pun
Tanggal Poliklinik
menularSubyektif Obyektif Diagnosa
seperti asma,hepatitis,diabetes,Hiv/Aids dll. Planing TTD
4-11- Poli KU : a. Keadaan Ny. R 1. Menjelaskan hasil
2021 b. RiwayatSering
Kandungan kesehatan keluarga
Umum :baik, umur 28 pemeriksaan pada ibu KU
BAK dan b. Kesadaran :CM tahun
Ibu mengatakan baik keluarga dari ibu maupun suami tidak ada = Baik,
yangKesadaran=CM ,
menderita penyakit
tidak nafsu c. Vital Sign : G1P0A0 TTV : TD=110/70mmHg,
berat,turunan
makanatau pun -menular seperti asma,hepatitis,diabetes,Hiv/Aids
TD=110/70mmH UK 29 N=84x/m dll.
± 5 hari g minggu ,R=20x/m,S=360C dan
yang lalu. - N=84x/m janin hasil pemeriksaan
- R=20x/m tunggal penunjang hemoglobin 11
Pola - S=36 C 0
hidup intra gr/dl
d. Berat badan uteri, 2. Menganjurkan ibu untuk
Makan :
- Sebelum hamil: PUKI, makan-makanan bergizi
Jenis : nasi, 45 kg preskep, untuk hamil KEK dan
kepala menambah asupan kalori
sayur, ikan, - Selama hamil : 50
kg belum dari yang sebelumnya
lauk pauk - Lila :22,5 cm masuk seperti mengkonsumsi
- Palpasi : PAP makanan yang memiliki
Frekuensi :
- Abdomen dengan sumber-sumber protein
2X sehari Leopold I : TFU 2 hamil KEK sebaiknya, seperti
jari diatas pusat daging,ikan,telur,susu.jika
Porsi :
Leopold II : Di tidak ada diganti dengan
±1/2 piring bagian kiri teraba sayuran,tempe,dan tahu.
bagian 3. Menganjurkan ibu untuk
dan tidak
memanjang minum susu ibu hamil
ada seperti papan 4. Menganjurkan ibu untuk
(punggung), di istirahat yang cukup,
pantangan
bagian kanan seperti tidur siang 1-2 jam
makan teraba bagian dan tidur malam 7-8 jam
kecil-kecil 5. Memberitahu ibu
janin ketidaknyamanan pada
(ekstremitas) TM III seperti : konstipasi
Leopold III : / sembelit, insomnia,
bagian terendah nyeri pinggang, sering
janin belum buang air kecil.
masuk pintu atas 6. Menganjurkan ibu untuk
panggul minum obat sesuai
Leopold IV : dengan terapi Vit C 1x1,
tidak dilakukan Kalk 1x1 dan Tablet Fe
c. Perkusi 1x1
- Reflek patella : 7. Menganjurkan ibu untuk
(+/+) (ka/ki) periksa kehamilan 1 bulan
- Ketuk lagi
costovertebra :
(-/-) (ka/ki)
d. Auskultasi
Frekuensi
±136x/m
menggunakan
Doppler
TBBJ :
(28-12 X 155 =
2480 gram
3. Pemeriksaan
penunjang
a. Pemeriksaan
laboratotium :
- Glukosa urin :
tidak dilakukan
- Protein urin : -
- Golongan
darah : B
- HB : 11 gr/dl
b. USG : Hasil
Normal