LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE

RSIA KIRANA

Tanggal: …………….. Waktu mulai : …………….. Resusitasi Berhasil □ Ya □ Tidak

Lokasi : …………….. Kondisi :
Sistem Code Blue Aktif □ Ya □ Tidak □ Sirkulasi kembali
Tipe Arrest □ Cardiac □ Resp □ Pernafasan kembali
□ Resp/ Cardiac □ Tidak ada Respon/ Meninggal
Patient conscious at onset □ Ya □ Tidak

Airway Circulation / cardiac

Initial: Type of Ventilation : Nadi Teraba : □ Ya □ Tidak
□ Spontan □ ambu bag Waktu mulai RJP :
□ Apnea □ ETT Irama jantung mulai RJP :
Waktu mulai pasang infus :
Waktu intubasi : no IV cath:
Tube Size : Lokasi :
type : □ oral □ nasal
Intubasi Oleh :

PEMANTAUAN DAN TERAPI

DEFIBRILLATIO

EPHINEPHRINE
PERNAFASAN

ADENOCARD
PACEMAKER

MAGNESIUM
LIDOCAINE

DOPAMINE
ARROPINE
TEKANAN

Catatan perawat
N (joules)
WAKTU

SULFAT
DARAH
NADI

( infus, labor,
terapi,dll)

Keluarga Pasien : Perawat Pelaksana :

Dokter Code Blue : Perawat Pelaksana dokumentasi:

Pasien di kirim ke UGD : □ Ya □ Tidak Pasien dikirim ke ruang perawatan : jam :

LAPORAN KEGIATAN IDENTITAS PASIEN

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT
: