CATATAN PERSALINAN

Tempat : Rumah Pasien / Polindes / Pustu / Puskesmas / Puskesmas Poned / BPS / DPS / RB / …………. Proses Persalinan : Normal / Drip / Vakum / Curetage / Plas Manual / SC / IMD

Tanggal : …………………… Jam : …………………… Komplikasi Persalinan : I / P / S / PE / Eklampsia / Partus Lama / Infeksi / Pendarahan

Penolong : Bidan / Dokter / SPOG / Dukun / Lain-lain : Nama : Keadaan BBL : BB …….. Gram / PB ……… Cm/LK …..… Cm / Hidup/mati

Keadaan Ibu : Sekat / Sakit / Meninggal

CATATAN NIFAS
ANALISA
SUBJEK OBYEK PENATALAKSANAAN
MASALAH
Tanggal/
Jam
Kontrak-si Terapi dan Penyuluha Pemeriksa /
KELUHAN TD Nadi RR Suhu Payudara TFU Pendrhn Lochia Oed BAB BAK ASI saja Rujuk Ke
Rahim Tindakan n Paraf
 HASIL PELAYANAN ANC
Tanggal/
SUBJEK OBYEK PENATALAKSANAAN
Jam
KELUHAN UMUM KEBIDANAN
ANALISA Pemeriksa /
TT
Penyuluha Paraf
D Gerak Janin MASALAH n
Terapi / TT Rujuk Ke Px
Bawa BK TD R Oedem Lt. Janin D U K
BB (Kg) Nadi Abnomen TFU (Cm) LAB SKOR
KIA (mmHg) R tungkai Kep/Su/Li J mg
J Aktif Jarang Tgl. Kembali

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23