DOKTER KONSULTAN HARI/TANGGAL :

PENANGGUNG JAWAB IDENTITAS PASIEN

RSUD TELUK KERAMAT 1 6 TANGGAL MRS :
JALAN RAYA PURINGAN 2 7 HARI RAWAT KE : NAMA/UMUR :
Kecamatan Teluk Keramat Kode 79465 3 8 BB/TB : NO.RM :
LEMBAR PERAWATAN INTENSIF DOKTER PRIMER 4 9 GOL.DARAH : JENIS KELAMIN :
INTENSIF CARE UNIT 5 NO.BED
10 :
SUHU TANGAN / GIF
ALAT INVASIF HARI/ TANGGAL POSISI UKURAN(GF) ALAT INFASIF HARI TANGGAL POSISI UKURAN HASIL KULTUR PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
: CVP KAKI PERLU/TDK
NADI ARTERI LINE
(HR) VENA LINE
: IAP CENTRAL VENA CATH
FREK. NGT/OGT PULLMONARY ATRW.CTH APACHE SKORE
NAFAS
(RR) URINE CATHETER BALON(ml)

ETT/TRACHEOSTOMI CUFF(ml) VISED TRAUMA SCC

TEK.
DARAH
(BP) ICP/EXTEPIDRANASE
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
CVP IAP BP/HR SUHU
22 55 240 43
20 50 220 42
18 45 200 41
16 40 180 40
14 35 160 39
12 30 140 38
10 25 120 37
8 20 100 36
6 15 80 35
4 10 60 34
2 5 40 33
0 0 20 32
GCS (EVM)
KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI
REAKSI PUPIL+ UKURAN PUPIL

ECG MONITORING (RHTYHM)

OBAT ENTERAL: HARI KE :

OBAT PARENTAL : HARI KE :

I
N
T
A
K
E

CAIRAN/TRANFUSI

NUTRISI/GULA DARAH

TOTAL INTAKE
URINE

NGT/RENTENTION/MUNTAH
ouput

DRAIN/PENDARAHAN
DEFEKSI/KOLOSTOMI

TOTAL OUPUT
KESEIMBANGAN CAIRAN
NEBULISASI
KEPERAWATAN

SUCTION
INTERVENSI

MOBILASASI
MEMANDIKAN/PERINEAL HYGIENE
ORAL HYGIENE

MODE
MV/EMV
DATA VENTILATOR & RESPIRASI

TV/ETV
TOTAL RATE
RESPIRASI PRESS
PEEP/EXP PRESS
PEAK AIR WAY PREASSURE
FIO/O2
ETCO2
SPO2
CUFF PRESS/POSITION ETT
PH
ANALIA GAS DARAH

PO2
PCO2
HCO3
SAO2
BE
LAKTAT
SEDATION- AGITATION SCALE
INTENSITAS NYERI
SBT