CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE KLINIK UTAMA CAHAYA IMANI

Petugas :
Bulan :
NO PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KONDISI MESIN                                                              
2 KLAKSON/SIRINE                                                              
3 LAMPU/ROTATOR                                                              
4 KONDISI BAN                                                              
5 KONDISI REM                                                              
6 KONDISI BBM                                                              
7 KONDISI BRANKART                                                              
8 APAR                                                              
9 EMERGENCY KIT                                                              
10 CAIRAN RESUSITASI                                                              
11 OKSIGEN+KANUL                                                              

TANDA
 
TANGAN/PARAF
                                                             

KET : Beri Tanda ‘√’ dalam keadaan BAIK Mengetahui, Penanggung Jawab
Direktur Klinik Ambulance
: Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk  setelah dikondisikan,laporkan.

dr. Fifi Noviana, Sp.OG