KARTU PENDAFTARAN TEMPAT PELAYANAN KB

3 5 2 3 0 7 8
KODE PROVINSI KODE KAB KODE REG FASKES KB

I. INDENTITAS
1. NAMA TEMPAT PELAYANAN KB : POLKES 05.09.12 TUBAN/DKT
2. ALAMAT :
a. Jalan : JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 112
b. Desa/ Kelurahan : BATURETNO
c. Kecamatan : TUBAN
d. Kabupaten/ Kota : TUBAN
e. Provinsi : JAWA TIMUR
3. JENIS (centang (v) pada salah satu kotak)
i. FASKES : 1. RS UMUM 2. RS KHUSUS

4. PKM 5. PRAKTEK DOKTER

7. RS TIPE D 8. PRAKTEK MANDIRI BIDA
PRATAMA
ii. JARINGAN/ JEJARING : 1.PUSTU 2. PUSLING
4. PRAKTEK MANDIRI BIDAN JEJARING

4. KEPEMILIKAN (centang (v) pada salah satu kotak)

1. Pemerintah Pusat 2. Pemprov 3. Pemkab/ Pemkot

5. POLRI 6. BUMN/ BUMD 7. Swasta

9. Perorangan

5. KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (centang (v) pada salah satu kotak)
V 1. Ya 2. Tidak

6. PELAYANAN REKANALISASI (centang (v) pada salah satu kotak)

1. Ya 2. Tidak

II. SARANA DAN PERLENGKAPAN * yang dicatat dari berbagai sumber (tidak hanya dari BKKBN)
JENIS PERLENGKAPAN JUMLAH BISA DI PAKAI
1.Tensimeter & Stetoskop 0 3

2. Timbangan Berat Badan 0 2

3. Kursi/Meja Ginekolog 0 1

4. Sterilisator 0 2
5. IUD Kit 0 2

6. Implant Removal Kit 0 2

7.Vasektomi Kit

8. Minilaparotomi Kit

9. Laparoskopi

10. Ruang Konseling KB dan kes. Pro

11. Konseling Kit (ABPK) 0 1

12. Materi KesPro

13. BP3K/ Buku Standarisasi Pelayanan KB

14. Sarana Komputer/Laptop 0

PELAYANAN KB

NO. JARINGAN /JEJARING

FASKES KB

2. RS KHUSUS 3. KLINIK UTAMA

5. PRAKTEK DOKTER V 6. KLINIK PRATAMA

8. PRAKTEK MANDIRI BIDAN(SETARA FASKES)

2. PUSLING 3. POSKESDES/POLINDES

V 4. TNI

8. LSOM

ISA DI PAKAI
 I.        TENAGA (diisi dengan tenaga yang melakukan pelayanan KB dan R/R pada faskes KB/Jaringan/Jejaring tersebut)

PELATIHAN/PEMBINAAN/
PROFESI ORIENTASI TEKNIS PELAYANAN
& R/R
NO. IUD/ VASEKTOM
NO NIK NAMA ALAMAT DOKTER IMPLA I

KIP/KONSELING
ADMINISTRASI
HANDPHONE N

TUBEKTOMI
PERAWAT

KOMPETENSI

KOMPETENSI
BIDAN

PELATIHAN

PELATIHAN
Kandungan

SERTIFIKAT
SERTIFIKAT
Kebidanan

R/R
Umum
/Urologi
Bedah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 3 5 2 3 1 0 4 2 0 7 8 7 0 0 0 2 EVA MAYA MONTONG 082232418849 V V

2 3 5 2 3 1 3 5 6 0 9 8 5 0 0 0 3 SUYATI MERAKURAK 081330694590 V V V
3 3 5 2 3 1 5 4 9 0 5 9 1 0 0 0 1 CHUSNUL C TUBAN 085655592511 V

JUMLAH TENAGA

Menyetujui, TUBAN,
Kepala PD KB Kabupaten/Kota/Pimpinan Faskes*
MBINAAN/
NIS PELAYANAN
Belum Terlatih

19