RUMAH SAKIT UMUM St.

MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021

Lampiran 10.1
Pemberi Pelayanan Farmasi
Masa Berlaku Masa Berlaku Status Ketenagaan
No Jenis Tenaga/Nama Jumlah Jenis Kelamin Masa Kerja (Tahun)
STRA SIPA STRTTK SIKTTK Kontrak ASN Kontrak Non ASN

1 Apoteker
1
2
3
4
5
6
7
8
2 Asisten Apoteker
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Total
B. Peralatan
KONDISI

No Jenis Peralatan Berdasarkan Permenkes No.72 Tahun 2016

Tentang Standar Pelayanan Farmasi di RS
JUMLAH YANG
TERSEDIA
JUMLAH YANG
DIBUTUHKAN
TAHUN
PENGADAAN
HARGA
SATUAN
TOTAL INVESTASI (harga
satuan* kuantitas)
SUMBER
PEMBIAYAAN
Baik RR RS RB Hilang

1
Peralatan untuk penyimpanan, peracikan dan pembuatan
Obat baik steril dan nonsteril maupun aseptik/steril;
2 Peralatan kantor
Kepustakaan yanguntuk administrasi
memadai dan arsip
untuk melaksanakan
3 Pelayanan Informasi Obat
4 Lemari
Lemari penyimpanan
pendingin dankhusus untuk
pendingin narkotika
ruangan untuk Obat yang
5 termolabil
Penerangan, sarana air, ventilasi dan sistem pembuangan
6 limbah yang baik
7 Alarm
8 Peralatan Kantor
Mebeulair (meja, kursi, lemari buku/rak, filing cabinet
dan lain-lain);
2) Komputer/mesin tik;
3) Alat tulis kantor;
4) Telepon dan faksimili.
9 Peralatan sistem komputerisasi
10 Peralatan Produksi
11 Peralatan AsepticSafety
1) Biological Dispensing:
Cabinet/Vertical Laminar Air Flow
Cabinet
(untuk pelayanan sitostatik);
2) Horizontal Laminar Air Flow Cabinet (untuk
pelayanan pencampuran Obat suntik dan nutrisi
parenteral);
3) Pass-box dengan pintu berganda (air-lock);
4) Barometer;
5) Termometer;
6) Wireless intercom.
12 Peralatan Penyimpanan
13 Peralatan Pendistribusian/Pelayanan
14 Peralatan Konsultasi
a. Buku kepustakaan bahan-bahan leaflet,dan brosur
dan lain-lain;
b) Meja, kursi untuk Apoteker dan 2 orang pelanggan,
lemari untuk menyimpan profil pengobatan pasien;
c) Komputer;
d) Telpon;
e) Lemari arsip;
f) Kartu arsip.
15 Peralatan Ruang Informasi Obat
a) Kepustakaan yang memadai untuk melaksanakan
Pelayanan Informasi Obat;
b) Peralatan meja, kursi, rak buku, kotak;
c) Komputer;
d) Telpon – Faxcimile;
e) Lemari arsip;
 f) Kartu arsip;
g) TV dan VCD player.
16 Peralatan Ruang Arsip
a) Kartu Arsip;
b) Lemari/Rak Arsipp.
Keterangan kondisi:
B= Baik
RR = Rusak Ringan
RS = Rusak Sedang
RB = Rusak Berat
H = Hilang
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI FARMASI RS ST.MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021

Lampiran 10.3
Formularium RS

Tersosialisasi ke setiap
Ketersediaan
Formularium Pelaksanaan Evaluasi Persentase Resep yang instalasi/dokter
No
RS Formularium sesuai formularium
Tersedia Tidak tersedia Ya Tidak

1 Buku Formularium
Nasional Tahun 2014
Mengacu pada Formularium Nasional, sesuai dengan kebutuhan kelas c
tidak hanya hard copy,
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI FARMASI RS ST.MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021

Lampiran 10.4
Form penilaian waktu tunggu pelayanan obat jadi ( Standar ≤ 30 menit)

No. Rekam Waktu Penerimaan Lama Waktu

No. Hari/Tanggal Medik/ Nama Waktu Penyerahan Resep
Obat Jadi Tunggu (menit)
Pasien
Pengambilan sampel per bulan
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI FARMASI RS ST.MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021

Lampiran 10.5
Form penilaian waktu tunggu pelayanan obat racikan (Standar ≤ 60 menit)

No. Hari/Tanggal No. Rekam Medik/ Waktu Penyerahan Waktu Penerimaan Lama Waktu
Nama Pasien Resep Obat Racikan Tunggu ( Menit)
 RUMAH SAKIT UMUM St. MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
INSTALASI FARMASI RS ST.MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021

Lampiran 10.6
Form kejadian kesalahan pemberian obat

Nomor Rekam Tenaga Apoteker/ Efek yang dirasakan

No Nama Pasien Poliklinik
Medik Asisten Apoteker pasien
nb:
Liat form KNC
INSTALASI FARMASI RS ST. MADYANG, PALOPO, TAHUN 2021
Lampiran 10.7
KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN INSTALASI FARMASI
No. Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tingkat Pendidikan :
Jenis Pekerjaan :
Pendapatan Per bulan :
Jenis Pembayaran :

Mohon kesediaan Bpk/Ibu, Sdr/i untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan kondisi
sebenarnya. Jawaban Bpk/Ibu, Sdr/i sangat berharga sekali bagi rumah sakit untuk
meningkatkan kualitas dan mengembangkan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
dan harapan pasien. Semua jawaban kuesioner ini akan dijamin kerahasiaannya.
Sebelumnya kami sampaikan terima kasih atas kesediaan waktunya.
Lingkarilah jawaban yang menurut Bpk/Ibu, Sdr/i paling sesuai dengan kondisi yang
dirasakan/dialami
1 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kesesuaian persyaratan pelayanan di
Instalasi Farmasi ?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
2 Bagaimana pemahaman Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kemudahan prosedur pelayanan obat
di Instalasi Farmasi ?
a. Tidak mudah
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat mudah
3 Waktu tunggu obat jadi ≤ 30 menit dan obat racikan ≤ 60 menit
a. Tidak Tepat Waktu
b. Kurang Tepat Waktu
c. Tepat Waktu
d. Sangat Tidak Tepat Waktu
4 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kesesuaian peresepan obat dengan
formularium ?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
5 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kemampuan petugas di Instalasi Farmasi
dalam memberikan pelayanan informasi obat ?
a. Tidak kompeten
b. Kurang kompeten
c. Kompeten
 d. Sangat kompeten
6 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i terhadap perilaku petugas di Instalasi Farmasi
dalam memberikan pelayanan terkait kesopanan dan keramahan ?
a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
7 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kualitas sarana dan prasarana di Instalasi
Farmasi ?
a. Tidak Berkualitas
b. Cukup Berkualitas
c. Berkualitas
d. Sangat Berkualitas
8 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang kenyamanan ruang tunggu di Instalasi
Farmasi?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
d. Sangat nyaman
9 Bagaimana pendapat Bpk/Ibu, Sdr/i tentang penanganan pengaduan pengguna
pelayanan di Instalasi Farmasi?
a. Tidak ada
b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal
d. Dikelola dengan baik
10 Jenis layanan lainnya/fasilitas pendukung apa saja yang Bpk/Ibu, Sdr/i butuhkan
namun belum tersedia di Instalasi Farmasi ?
Jawab :

11 Apa saran Bpk/Ibu, Sdr/i untuk Instalasi Farmasi dalam rangka peningkatan kualitas
layanan ?
Jawab :