MEMBUAT SURAT RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2
UPTD Tresna Setia Permana
PUSKESMAS Nip:196008261988031003
SURADE
1. Pengertian Cara untuk membuat rujukan dengan menggunakan
blangko rujukan

2. Tujuan Agar petugas dapat membuat surat rujukan dengan

benar dan sesuai prosedur.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wilayah Kerja

Surade nomor : tentang Penetapan
Pelaksanaan Standar Prosedur Operasional Pelayanan
Klinis Puskesmas Surade

4. Referensi Kesepakatan bersama Puskesmas Surade

5. Prosedur dan 1. Petugas mengisi blangko yang sudah disediakan

langkah-langkah (Askes/ Jamkesmas/ Umum),
2. Petugas mencatat dalam buku kendali rujukan Askes/
Jamkesmas/ Umum,
3. Petugas memberikan nomer Rujukan meliputi No.
Urut/ Bulan/ Tahun,
4. Petugas menyerahkan blangko rujukan yang sudah di
isi ke pasien.
6. Bagan Alir
Mengisi blangko yang sudah disediakan
(Askes/Jamkesmas/Umum )

Mencatat dalam buku kendali rujukan

Askes/Jamkesmas/Umum

Memberikan nomer Rujukan meliputi No.

Urut/Bulan/Tahun

Mempersilahkan pasien untuk meminta

stempel Puskesmas di Ruang Kasir

7. Hal yang perlu -

diperhatikan
8. Unit terkait Poli umum, poli ibu, poli anak, poli gigi, UGD
9. Dokumen Catatan Medik
terkait
10. Rekaman
historis N Yang diubah Isi Tanggal mulai
perubahan O Perubahan diberlakukan