Perihal : permohonan Surat Ijin Praktek Perawat 2

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Sukabumi

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No STR :
Ahun Lulusan :
Masa Berlaku STR :
No Rekomendasi PPNI :
Alamat Rumah :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat 2, dengan lokasi:
Alamat Praktek :
Hari Praktek :
Jam Praktek :
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto Copy Ijazah
2. Surat ijin atasan langsung
3. Foto copy STR yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat
5. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 Lembar, 3 x 4 sebanyak 2 Lembar
6. Surat Rekomendasi dari organisasi PPNI
7. Foto copy KTP
8. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat
9. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
10. Denah ruangan, peta lokasi dan foto ruangan praktek
11. Foto copy surat tugas di puskesmas/ SK
12. Foto copy SIPP1/SIK yang masih berlaku

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Surade,
Pemohon,

..............................................