FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI PUSKESMAS

Tanggal : 6 Juli 2022 Diisi oleh : Programer PTM

Nama Puskesmas : Bonang 2 Kode Wil/Puskesmas : 1031947

Alamat : Jln.Raya Demak-Wedung Kel / Kec : Bonang

Kab : Demak Prov : Jawa Tengah

Telp : (0291)6910750 Fax / Email : pkmbonang2@yahoo.com

Tipe Puskesmas : Pedesaan

Hari pelayanan : 6 hari/minggu

Jumlah Penduduk : 46.238 orang

Laki-laki : 23.600 orang Perempuan: 22.638 orang

Luas Wilayah Kerja : 244.474.500 Km2

Akses Puskesmas ke Kab/Kota : 10 Km

Akses Puskesmas ke Wilayah Kerja sulit: Tidak

Kelurahan/Desa yang dilayani : 10 Kel/Desa

Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya:

(Sebutkan)
1. Pustu
2. PKD
3. Jejaring ( Klinik Swasta )
4.
5.
6.
dst.
 I. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Jumlah Ketersediaan SDM Puskesmas untuk Menangani PTM

IVA
PANDU UBM INDERA KESWA ASSIST
SADANIS

OJT / WO RKSHOP

OJT / WO RKSHOP

OJT / WO RKSHOP
OJT / WO RKSHOP

OJT / WO RKSHOP
PENATALAKSANA
GANGGUAN JIWA
JUMLAH ALAT
SPIROMETRI /
PELATIHAN

PELATIHAN

PELATIHAN

PELATIHAN
PELATIHAN
PEAKFLOW
TERLATIH
TENAGA
Jenis SDM

KRIO

SDQ

SRQ
a. Dokter Umum/
1
Keluarga

b. Perawat 1 1 1 1 1

c. Bidan

d. Petugas kesehatan
komunitas/
Penyuluh
Kesehatan

e. Ahli gizi

f. Analis

g. Lainnya
*Ket : Kolom diisi dengan angka
II. DATA ALAT KESEHATAN
1. Bahan Habis Pakai

Ketersediaan
No. Nama Bahan Tidak Jumlah
Tersedia*
Tersedia*
1. a. IVA Kit :
- Spekulum S V
- Spekulum M V
- Spekulum L V
- Lampu Sorot V
- Tang Tampon V
- Bak Instrumen V
- Pinset anatomis v
b. Bahan Habis Pakai :
- Desinfektan (Alkohol V
70%)
- Asam Asetat 3-5% V
- Lidi Kapas V
- Kartu dan Form V
Deteksi Dini Kanker
Serviks
- Plastik Sampah Medis v
2. a. Posbindu Kit :

- Tensi Meter V 10

- Alat GCU V 10

- Body Fat Analyzer V 10

- Pengukur Lingkar 10
V
Perut
- Pengukur Tinggi 10
V
Badan
b. Bahan Habis Pakai
Posbindu
- Strip Gula Darah V
- Strip Asam Urat V 0

- Strip Kolesterol V 0

- Alkohol Swab V
- Jarum Lancet v
* Ket: beri tanda √ / -
III. JENIS PELAYANAN PTM DI PUSKESMAS
1. Deteksi Dini Kanker payudara dan IVA :TIDAK
2. Sarana Penyuluhan

No. Sarana Penyuluhan Jenis* Keterangan

1. Diabetes Mellitus Leaflet
Power point
Alat Peraga
Poster
…………………
…
2. Hipertensi Power point
Leaflet
Poster
…………………
…
…………………
…
3. Kesehatan Usia Produktif Power Point
Poster
Leaflet
…………………
…
…………………
…
4. NAPZA Power Point
Leaflet
Poster
…………………
…
…………………
…
5. Pelayanan Kesehatan Leaflet
ODGJ
Poster
…………………
…
…………………
…
…………………
…
* Ket : Jenis Sarana Penyuluhan dapat berupa Poster/ Lembar balik/
Flaschard/ Atlas/ Banner/ Leaflet/ Film/ Video
IV. PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO PTM
1. Keberadaan Kawasan Tanpa Rokok di Wilayah Kerja Puskesmas
a. Tempat-tempat umum : Tidak . Apabila Ada, Jumlah :
b. Tempat Kerja : Ada Apabila Ada, Jumlah : 4
c. Sekolah : Ada . Apabila Ada, Jumlah : 37

V. KETERSEDIAAN OBAT PTM DI PUSKESMAS

Kapasitas
No. Jenis Penyakit Sebutkan Jenis Obatnya
(Cukup/ Banyak)
1. Diabetes Mellitus Glimefirid Cukup
Metformin Cukup
Glibenclamid Cukup

2. Hipertensi Captopril Cukup

Amlodipin Cukup

3. Pelayanan Risperidone Cukup

Kesehatan Jiwa Halloperidole Cukup
dan NAPZA Clozapine Cukup

VI. PEMANFAATAN LAYANAN PENGENDALIAN PTM

No. Kegiatan Pengendalian PTM Jumlah total satu tahun

1. Jumlah Sasaran Usia Produktif
a. Laki-laki 15.241
b. Perempuan 14.575
2. Jumlah Sasaran Hipertensi
6.113
a. Laki-laki
5.912
b. Perempuan
3. Jumlah Sasaran Diabetes Mellitus
a. Laki-laki 366
b. Perempuan 354
4. Jumlah ODGJ
62
a. Laki-laki
44
b. Perempuan
5. Jumlah total kunjungan PTM (Pasien Baru) 12.745
 6. Jumlah penyuluhan PTM 12
No. Kegiatan Pengendalian PTM Jumlah total satu tahun
7. Jumlah rujukan 155
8. Jumlah rujukan balik 31

VII. KEGIATAN PENGENDALIAN PTM DI PUSKESMAS

No. Jenis Kegiatan Jumlah pertahun

1. Penyuluhan PPTM 12
2. Deteksi Dini PTM 1
3. Pelatihan/ OJT/ Refreshing Kader 1
Dan lain-lain

VIII. POSBINDU PTM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

1. Jumlah Posbindu PTM
Jumlah Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas : 10 Posbindu

No. Tipe Posbindu PTM Jumlah Jumlah Kader

Posbindu
1. Posbindu PTM Khusus
2. Posbindu PTM Umum 10 50

2. Sumber Pendanaan
Sumber pendanaan pengadaan BHP : APBN v APBD Sumber lain

3. Sumber Dana Penyelenggaraan Posbindu

No. Sumber Dana Ada* Tidak*

1. CSR (Coorporate Social Responsibility) v
DBH CHT (Dana Bagi Hasil dan Cukai
2. v
Hasil Tembakau)
3. Pajak Rokok v
4. Anggaran Dana Desa (ADD) v
5. Dana Hibah/Pinjaman v
Lainnya
6. v
……………………………………………….
* Ket: beri tanda √ / -
4. Kendala

Sasaran belum tau tentang adanya pelaksanaan kegiatan Posbindu.

Sehingga yang hadir sedikit.
Pemeriksaan Laborat sederhana hanya tersedia Gula Darah
sedangkan yang diminta sasaran adalah Cholestrol ,Asam Urat

5. Saran

Mohon Dinas Kesehatan menyediakan Pemeriksaan Colestrol dan

Asam Urat

Yang melaksanakan pengisian data

No. Nama NIP Tanda Tangan

1.
Sholikatun 196512011986032014 ……….………

2.
…………………….…………… ………….…………… ……….……..

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bonang 2

IndahKusumawati,S.SiT,SKM,M.Kes
NIP.1974012219930120004