FORM NO : K3L - 02

EDISI REVISI TANGGAL

1 01-10-2004
SAFETY, HEALTH AND ENVIRONMENTAL PATROL 2 02-07-2007
FORM K3L - 02

NOMOR : 0 / DDN HARI / TANGGAL. : SELASA / 02-01-2007

HAL : 01 / 01
PROYEK : DEPDAGRI JAM : 09.00 S/D 10.00 WIB

TOPIK / ITEM YANG DIPERIKSA

I. Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan II. Lain-lain
1. Alat pelindung diri (APD) 8. Pekerjaan galian 15. Label B3 22. Jalan sementara 30. Los kerja kayu
2. Alat pengaman kerja (APK) 9. Pekerjaan pengelasan 16. Instalasi Listrik Sementara 23. Penanganan sampah 31. Los kerja besi
3. Rambu-rambu / Slogan K3 10. Perancah / Scaffolding 17. Fasilitas P3K 24. Penempatan alat / material 32. Papan nama
4. Alat Angkat Angkut / Alat berat 11. Pembongkaran 18. Keet proyek 25. Pembatas material 33. Pagar proyek
5. Permesinan 12. Tangga kerja sementara 19. Barak pekerja 26. Penomoran lantai 34. Kartu pengenal
6. Perijinan 13. M S D S (Material Berbahaya) 20. Pos jaga 27. Gudang terbuka 35. Tempat Makan Pekerja
7. Pekerjaan diatas permukaan / didalam air 14. Pengelolaan Limbah B3 21. Ruang mesin 28. Gudang tertutup 36. Toilet Pekerja

LINGKARI NOMOR URUT YANG MENYIMPANG DARI KETETENTUAN K3L

PENANGGUNG BATAS WAKTU STATUS

NO AREA TOPIK URAIAN REKOMENDASI
JAWAB PENYELESAIAN OPEN CLOSED

1 LANTAI 3 BUNGA API BUNGA API PENGELASAN LANGSUNG PROTEKSI PENGELASAN DARI KOTAK IBRAHIM 02-01-2007 OPEN
JATUH KEBAWAH DAN MENYEBAR KE SENG ATAU KAYU, HARUS SELALU DIPA -
MANA - MANA SAAT PENGELASAN SANG SETIAP PEKERJAAN PENGELASAN
BERLANGSUNG. DIBAGIAN PINGGIR ATAS BANGUNAN ATAU
DITEPI LUBANG BAGIAN ATAS SUPAYA
BUNGA API TIDAK LANGSUNG JATUH KE -
BAWAH.

Perusahaan PT.PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PUTRA PT. AGUNG
Paraf

Nama ANDI LOVINO MARDIAN HERRY S RASFIAN S TIRTA MZ SUNARTO ACHMAD ANTON SUPRA ANDI
Jabatan PM SOM SHE C SS QC L PERALATAN MANDOR KAYU PM MANDOR BESI MANDOR BEKISTING
 LAPORAN
FORM NO : K3L - 03
NON CONFORMANCE K3L EDISI REVISI TANGGAL
1 01-10-2004
2 02-07-2007
NOMOR : 01 / DDN FORM K3L - 03
PROYEK : DEPDAGRI
LOKASI / AREA KERJA : LANTAI 3 HAL : 01 / 01

Hari : SELASA Tanggal : 02-01-2007 Jam : 10.00 WIB

Kepada Yth : Dilaporkan Oleh, Diterima Oleh,

Nama : ANTON SHE C Perusahaan / Mandor
Jabatan : PROJECT MANAGER
Perusahaan / Mandor : PT. AGUNG

Kami telah menemukan ketidaksesuaian / keadaan yang menyimpang

dari ketentuan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan ( K3L ) HERRY S ANTON
yang menjadi tanggung jawab perusahaan / pihak anda. Nama & Tandatangan Nama & Tandatangan

1. URAIAN KETIDAKSESUAIAN
SAAT MELAKUKAN PENGELASAN DIBAGIAN PINGGIR LANTAI 3, BUNGA API LAS JATUH LANGSUNG KEBAWAH KARENA
PROTEKSI UNTUK MENAHAN BUNGA API TIDAK TERPASANG.

2. ANALISA PENYEBAB
KURANGNYA KEPEDULIAN DARI PEKERJA TERHADAP KESELAMATAN BAGI DIRI SENDIRI MAUPUN BAGI PEKERJA
LAINNYA.

3. TINDAKAN PERBAIKAN
SETIAP MELAKUKAN KEGIATAN PENGELASAN DIBAGIAN ATAS TERUTAMA BAGIAN PINGGIR LANTAI / LUBANG HARUS
SELALU TERPASANG PROTEKSI / PENAHAN, AGAR BUNGA API TIDAK JATUH DAN MENYEBAR KEMANA-MANA YANG
DAPAT MENIMBULKAN BAHAYA KEBAKARAN.

4. URAIAN DAN JUMLAH REALISASI BIAYA PERBAIKAN

(bila ada)

Batas waktu Perbaikan

Hari / Tgl. : SELASA / 02-01-2007

Hasil Pemeriksaan
Hari : SELASA Tanggal : 02-01-2007 Jam : 10.30 WIB
Tindakan perbaikan yang dilakukan : Mengetahui, Diperiksa oleh,
SHE C Safety Supervisor
Belum dilakukan

Belum selesai
HERRY S RASFIAN S
V Sudah selesai (Nama & Tandatangan) (Nama & Tanda tangan)
 FORM NO : K3L - 04
EDISI REVISI TANGGAL
1 01-10-2004
SURAT PERINGATAN K3L 2 02-07-2007
FORM K3L - 04

KEPADA YTH : ANTON NOMOR : 01 / DDN

JABATAN : PROJECT MANAGER PROYEK : DEPDAGRI
PERUSAHAAN / MANDOR : PT. AGUNG

Hari ini : SELASA Tanggal : 02-01-2007 Jam : 10.00 WIB

Telah ditemukan hal-hal yang menjadi tanggung jawab perusahaan / pihak anda yaitu : ( diberi tanda ' V ' )
Penyimpangan ketentuan K3 V Keadaan / tindakan yang tidak aman
Penyimpangan ketentuan aspek Lingkungan Hampir menimbulkan korban kecelakaan

Dengan ringkasan peristiwa sebagai berikut :

V PADA SAAT PENGELASAN DIPINGGIR LANTAI 3, PROTEKSI UNTUK MENAHAN AGAR BUNGA API
TIDAK LANGSUNG JATUH KEBAWAH TIDAK DIPASANG SEHINGGA BUNGA API JATUH DAN MENYEBAR
KEMANA-MANA.

V Laporan ketidaksesuaian K3 terlampir

Peringatan / Instruksi K3L :
V Pekerjaan sementara dihentikan / ditunda, dan dapat dilanjutkan setelah ada rekomendasi dari Safety,
Health and Environmental Control.
V SETIAP MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN PENGELASAN DIBAGIAN ATAS TERUTAMA DIBAGIAN
PINGGIR LANTAI BANGUNAN PROTEKSI UNTUK MENAHAN BUNGA API HARUS DIPASANG AGAR,
BUNGA API TIDAK JATUH LANGSUNG KEBAWAH.

Safety, Health & Environmental Control

HERRY S
(Nama & Tandatangan)

BATAS WAKTU PERBAIKAN YANG DIJANJIKAN

TINDAKAN PERBAIKAN
Hari / Tgl. : SELASA / 02-01-2007
PROTEKSI PENGELASAN DILANTAI 3, SEGERA KAMI PASANG Jam : 10.30 WIB
AGAR BUNGA API PENGELASAN TIDAK LANGSUNG JATUH Perusahaan / Mandor
KEBAWAH. PT. AGUNG

ANTON
( Diisi oleh Penerima , asli untuk SHE C dan copy untuk penerima ) (Nama & Tanda tangan)

REKOMENDASI MELANJUTKAN PEKERJAAN

Hasil Hari / Tgl : SELASA / 02-01-2007 Safety, Health & Environmental Control
Pemeriksaan Jam : 10.30 WIB
PERBAIKAN
Belum dilakukan dan kegiatan pekerjaan dihentikan
Belum selesai dan kegiatan pekerjaan ditunda HERRY S
V Sudah selesai dan kegiatan pekerjaan diijinkan dilanjutkan (Nama & Tandatangan)
 F-K3-14, Rev:00, 10 Juni 2013

SURAT IJIN KERJA

( UTAMAKAN KESELAMATAN KERJA )

1. LOKASI : 2. S I K NOMOR :
3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat dimulai setelah ada Surat Ijin Bekerja.
1 Pemasangan / Pembongkaran Tower Crane 7. Pekerjaan Pengelasan LAIN-LAIN
Passanger Lift, Gondola, Universal Lift dll. 8. Pekerjaan diatas permukaan
2 Pemasangan / Pembongkaran Scaffolding / didalam air
dalam jumlah banyak dan tinggi. 9. Pekerjaan di Ketinggian
3 Pemasangan / Pembongkaran Safety Net
4 Pekerjaan Panas
5 Pekerjaan Dingin
6 Penggunaan Bahan Peledak

4. PERMOHONAN IJIN BEKERJA

( Diisi oleh Pemohon )
a. Jenis pekerjaan :
b. Untuk bekerja pada : Hari/Tgl : Jam :
c. Alat yang digunakan :
d. Lokasi / area kerja :
e. Jumlah pekerja :
Subkontraktor / Mandor yang mengajukan ijin bekerja Mengetahui :
Nama Subkontraktor / Mandor :
PENANGGUNG JAWAB LAPANGAN

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

5. PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

( Diperiksa oleh petugas Safety )
1. Hasil pemeriksaan diberi tanda' V ' ( sesuai ) atau ' X ' ( tidak sesuai ) pada kolom yang ada
Kesesuaian pekerja

Kesesuaian alat yang digunakan

Ketersediaan alat pelindung diri (Jelaskan : )

Ketersediaan alat pengaman kerja (Jelaskan : )

Dikoordinasikan dengan pekerjaan lain, diarea dan waktu yang sama

( Jelaskan : TT )
D
2.Rekomendasi dari hasil pemeriksaan : : Rekomendasi ini dikeluarkan
Pekerjaan dapat dilakukan karena sesuai dengan permohonan. Hari / tgl. Jam
Pekerjaan tidak disetujui / ditunda dengan alasan ; Mengetahui Diperiksa oleh

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

6. IJIN BEKERJA SELESAI

HASIL Hari / Tgl : Mengetahui Diperiksa oleh
PEMERIKSAAN Jam :
PEKERJAAN
Sudah selesai
Belum selesai
- Untuk melanjutkan pekerjaan harus ada Surat Ijin
yang baru. (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

Surat ijin ini berlaku maksimal untuk 7 hari kerja dan 1 jenis pekerjaan