FORM NO : K3 - 02

EDISI REVISI TANGGAL

LAPORAN INSPEKSI K3 ............. .........
FORM K3 - 02
NOMOR : HARI / TGL. :
HAL : 01 / 01
PROYEK : JAM : S/D

TOPIK / ITEM YANG DIPERIKSA

I. Keselamatan Kerja II. Kesehatan kerja dan Lingkungan III. Lain-lain
1. Alat pelindung diri (APD) 7. Pekerjaan galian 1. Tempat makan pekerja 7. Ruang mesin 13. Gudang terbuka
2. Alat pengaman kerja 8. Perancah / Scaffolding 2. Toilet Pekerja 8. Jalan sementara 14. Gudang tertutup
3. Rambu-rambu / Slogan K3 9. Pembongkaran 3. Fasilitas P3K 9. Penanganan sampah 15. Los kerja Kayu dan Besi
4. Alat Angkat / Alat berat 10. Tangga kerja sementara 4. Keet proyek 10. Penempatan alat / material 16. Papan nama
5. Permesinan 11. Material Kimia / Berbahaya 5. Barak pekerja 11. Pembatas material 17. Pagar proyek
6. Perijinan 12. Instalasi listrik sementara 6. Pos jaga 12. Penomoran lantai 18. Kartu pengenal

LINGKARI NOMOR URUT YANG MENYIMPANG DARI KETETENTUAN K3

PENANGGUNG BATAS WAKTU

NO AREA TOPIK URAIAN REKOMENDASI
JAWAB PENYELESAIAN

CV. BANYU LANGIT CV. BANYU LANGIT CV. BANYU LANGIT

Perusahaan
HANDAYANI HANDAYANI HANDAYANI

Paraf

Nama …......... …................. ................ ...................

Jabatan PROJECT MGR AHLI K3 PELAKSANA MANDOR
 LAPORAN FORM NO : K3 - 03
KETIDAKSESUAIAN K3 EDISI REVISI TANGGAL
1 ...................

NOMOR :
FORM K3 - 03
PROYEK :
LOKASI / AREA KERJA : HAL : 01

Hari : Tanggal : Jam :

Kepada Yth : Dilaporkan Oleh, Diterima Oleh,

Nama : AHLI K3 Perusahaan / Mandor
Jabatan :
Perusahaan / Mandor :

Kami telah menemukan ketidaksesuaian / keadaan yang menyimpang

dari ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( K3 ) yang menjadi
tanggung jawab perusahaan / pihak anda. Nama & Tandatangan Nama & Tandatangan

1. URAIAN KETIDAKSESUAIAN

2. ANALISA PENYEBAB

3. TINDAKAN PERBAIKAN

Batas waktu Perbaikan

Hari / Tgl. :

Hasil Pemeriksaan
Hari : Tanggal : Jam :

Tindakan perbaikan yang dilakukan : Diperiksa oleh, Mengetahui,

AHLI K3 PETUGAS K3

Belum dilakukan

Belum selesai
0
V Sudah selesai (Nama & Tanda tangan) (Nama & Tandatangan)
 FORM NO : K3 - 04
EDISI REVISI TANGGAL
SURAT PERINGATAN K3
FORM K3 - 04
KEPADA YTH : NOMOR :
JABATAN : PROYEK :
PERUSAHAAN / MANDOR :

Hari ini : Tanggal : Jam :

Telah ditemukan hal-hal yang menjadi tanggung jawab perusahaan / pihak anda yaitu : ( diberi tanda ' V ' )
Penyimpangan ketentuan K3 V Keadaan / tindakan yang tidak aman
Penyimpangan ketertiban Proyek Hampir menimbulkan korban kecelakaan

Dengan ringkasan peristiwa sebagai berikut :

V Laporan ketidaksesuaian K3 terlampir

Instruksi K3 / Peringatan :
V Pekerjaan sementara dihentikan / ditunda, dan dapat dilanjutkan setelah ada rekomendasi dari Safety
Officer.

PETUGAS K3

(Nama & Tandatangan)

BATAS WAKTU PERBAIKAN YANG DIJANJIKAN

TINDAKAN PERBAIKAN
Hari / Tgl. :
Jam :
Perusahaan / Mandor

( Diisi oleh Penerima , asli untuk PETUGAS K3 dan copy untuk penerima ) (Nama & Tanda tangan)

REKOMENDASI MELANJUTKAN PEKERJAAN

Hasil Hari / Tgl : PETUGAS K3

Pemeriksaan Jam :
PERBAIKAN
Belum dilakukan dan kegiatan pekerjaan dihentikan
Belum selesai dan kegiatan pekerjaan ditunda
V Sudah selesai dan kegiatan pekerjaan diijinkan dilanjutkan (Nama & Tandatangan)
 FORM NO : K3 - 05
EDISI REVISI TANGGAL
SURAT IJIN BEKERJA
( UTAMAKAN KESELAMATAN KERJA )
FORM K3 - 05
1. PROYEK : 2. S I B NOMOR : 01 / JKT

3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat dimulai setelah ada Surat Ijin Bekerja.
1. Pemasangan / Pembongkaran Tower Crane 6. Penggunaan Bahan Peledak LAIN-LAIN
Passanger Lift, Universal Lift. 7. Pekerjaan Las
2. Pemasangan / Pembongkaran Scaffolding 8. Pengaspalan Jalan
dalam jumlah banyak dan tinggi. 9. Pekerjaan diatas permukaan / didalam air
3. Pemasangan / Pembongkaran Safety Net 10. Bekerja pada hari Libur / Lembur
4. Pembongkaran Bangunan 11. Pekerjaan lain yang beresiko tinggi
5. Pekerjaan Galian

4. PERMOHONAN IJIN BEKERJA

( Diisi oleh Pemohon )
a. Jenis pekerjaan :
b. Untuk bekerja pada hari/Tgl : Jam : s/d
c. Alat yang digunakan :
d. Lokasi / area kerja :
e. Jumlah pekerja :
Subkontraktor / Mandor yang mengajukan ijin bekerja Mengetahui:
Nama Subkontraktor / Mandor : PM
PENANGGUNG JAWAB LAPANGAN PM, SOM SUBKON / MANDOR

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

5. PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

( Diperiksa oleh petugas Safety )
1. Hasil pemeriksaan diberi tanda' V ' ( sesuai ) atau ' X ' ( tidak sesuai ) pada kolom yang ada
V Kesesuaian pekerja
V Kesesuaian alat yang digunakan
V Ketersediaan alat pelindung diri (Jelaskan : )
V Ketersediaan alat pengaman kerja (Jelaskan : )
V Dikoordinasikan dengan pekerjaan lain, diarea dan waktu yang sama
( Jelaskan : )

2. Rekomendasi dari hasil pemeriksaan : Rekomendasi ini dikeluarkan

TT
V Pekerjaan dapat dilakukan karena sesuai dengan permohonan. Hari / tgl. : Jam :
Pekerjaan tidak disetujui / ditunda dengan alasan ; Diperiksa oleh Mengetahui
AHLI K3 PETUGAS K3

0
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

6. IJIN BEKERJA SELESAI

Hari / Tgl. : Diperiksa oleh Mengetahui
HASIL PEMERIKSAAN
Jam : AHLI K3 PETUGAS K3
PEKERJAAN
V Sudah selesai
Belum selesai
- Untuk melanjutkan pekerjaan harus ada Surat Ijin Bekerja 0
yang baru. (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
Surat ijin ini berlaku maksimal untuk 1 hari kerja dan 1 jenis pekerjaan
 FORM NO : K3 - 06
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL
......... .......
NOMOR :
PROYEK :
HAL : FORM K3 - 06
JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN
Hari/Tgl. :
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06
Kegiatan Waktu
= Cerah - LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan

Safety Talk 08.00 " 08.15 Kesehatan Kerja)

V
09 12 15 18 21 24 03 07
V Inspeksi K3 09.00 " 10.00 ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )

Safety Patrol 08.00 " 10.00 = Mendung - LR ( Luka ringan )

V
10 13 16 19 22 01 04 08
Safety Meeting " - LB ( Luka berat )

Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

11 14 17 20 23 02 05 09

TENAGA KERJA, STAFF PP, JAM KERJA JUMLAH JAM Kecelakaan Kerja
NO
SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH
KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 9 jam bh bh bh Org Org Org

2 14 jam bh bh bh 1 Org Org Org

3 11 jam 1 bh 1 bh 1 bh Org Org Org

4 12 jam bh bh bh Org Org Org

5 9 jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org Dibuat Oleh :

jam bh bh bh Org Org Org PETUGAS K3

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam
bh bh bh Org Org Org
TOTAL JUMLAH PEKERJA 0 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 11,00 jam 1 bh 1 bh 1 bh 1 Org 0 Org 0 Org (Nama & Tandatangan)
 FORM NO : K3 - 07
LAPORAN KECELAKAAN EDISI REVISI TANGGAL

INVESTIGASI DAN PENYELESAIAN

FORM K3 - 07
NOMOR :
PROYEK : HAL :

I. LAPORAN KECELAKAAN
2. Keadaan cuaca
1. Keterangan Kecelakaan
Hari kejadian kecelakaan : Jam kejadian kecelakaan : V Cerah Hujan

Tgl kejadian kecelakaan : Lokasi kecelakaan : B1 Mendung

3. Data Korban Kecelakaan 4. Kondisi Korban 5. Status Korban

Nama Korban : V Luka Ringan Karyawan / Staff PP

Identitas KTP / SIM No. : Luka Berat Pekerjaan :

Usia Korban : Meninggal dunia Bagian :

Alamat : V Pekerja Subkon / Mandor
Pekerjaan :

Mandor :
6. Tindakan awal yang dilakukan Subkon :

V P3K Dibawa ke RS

7. Penyebab kecelakaan Kestroom Terbentur Terhimpit / tergencet

Tertabrak V Tertusuk Tertimpa / kejatuhan

Tenggelam Tergores Jatuh dari ketinggian

Terbakar Terpeleset / tersandung

8. Jenis cidera V Luka tusuk Luka bakar Retak tulang

Luka robek Luka terputus / terpotong Patah tulang

Luka memar / dalam Keseleo

9. Bagian tubuh yang cidera Kepala Telinga Tangan / jari tangan

Mata Leher V Kaki / jari kaki
Muka / wajah Badan Organ tubuh bagian dalam

11. Uraian kecelakaan ( Jelaskan dengan singkat )

10. Saksi-saksi yang memberi keterangan terjadinya kecelakaan

No. Nama Saksi Pekerjaan Perusahaan / Mandor Alamat Usia

1.

2.

3.

4.
 HAL : 02 / 02

II. INVESTIGASI
1. Analisa Kecelakaan
Penyebab Langsung

Penyebab Dasar

2. Rekomendasi agar kecelakaan yang sama tidak terulang kembali

3. Dari hasil investigasi, faktor penyebab terjadinya kecelakaan adalah :

V Faktor manusia (Kurang peduli K3, tidak disiplin, kondisi mental / fisik lemah, dll)
Faktor konstruksi (salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja)
Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya)
Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll)

4. Kehilangan jam kerja / loss time hour akibat kecelakaan atas korban :
Tdk Ya Kehilangan jam kerja dihitung jika pekerja membutuhkan perawatan lebih dari 2 x 24 jam
V Jam dan hitungan dimulai setelah lewat 2 x 24 jam, yang bersangkutan masih dirawat.
( contoh : perawatan 3 hari, maka loss time hour dihitung 1 hari ). Satu hari jam kerja dihitung = 8 Jam

III. PENYELESAIAN
1. Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban :
V Pengobatan Asuransi Aspek hukum Ganti rugi / santunan

Proses penyelesaian kasus kecelakaan tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas
V Data-data terlampir

CATATAN : Setelah terisi lengkap laporan ini dikirim kepada ASOP II, paling lambat tanggal 5 setiap bulannya.

Laporan ini dibuat pada Hari : Tgl : Jam :

Dibuat oleh, Mengetahui,

AHLI K3 Project Manager

0 ….........
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
 FORM NO : K3 - 08
EDISI REVISI TANGGAL
LAPORAN BULANAN
FORM K3 - 08
NOMOR : LAPORAN BULAN :
PROYEK : LAPORAN KE :
A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d
Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 1 1 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 1 1 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 1 1 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 0 31 31
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 0,00 310,00 310,00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 0,00 15.000,00 15.000,00 483,87
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 0 0 0,00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 0 0 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 1 1 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 0 1 1 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
D 1. Luka ringan yl 0 1 1 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 0 1 1 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1.000.000 = X 1.000.000 = 6,67
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m

X 1.000.000 = X 1.000.000 = 0,00
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Laporan ini dibuat pada hari : SELASA Tgl. : 02-11-2004 Jam : 09-00 WIB
Dibuat oleh : Mengetahui :
AHLI K3 Project Manager

0 ….........
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
CATATAN : Laporan Bulanan ini dikirimkan kepada ASOP II, paling lambat tanggal 5 setiap bulannya
 DATA KECELAKAAN KERJA
Lampiran FORM K3 - 08 ( Data
kecelakaan bulan ini )
NOMOR : BULAN :
PROYEK : HAL 01 / 01

PERAWAT KONDISI
BAGIAN JENIS
LOKASI/ PERUSAHAAN / URAIAN KECELAKAAN AN (3) KORBAN (4)
NO TANGGAL JAM NAMA USIA PEKERJAAN TUBUH YANG CIDERA LOST TIME HOUR
AREA MANDOR ( Jelaskan secara singkat )
CIDERA (1) (2) P3K RS LR LB
M
1 H A X X 0

JUMLAH 1 0 1 0 0 0
Hari/Tgl. : ............ (1) BAGIAN TUBUH YANG CIDERA : (2) JENIS (3) PERAWATAN : (4) KONDISI KORBAN :
Dilaporkan Oleh, A. Kepala G. Tangan / jari tangan CIDERA : tusuk
A. Luka F. Keseleo P3K = Safety LR = Luka ringan
PETUGAS K3 B. Mata H. Kaki / jari kaki B. Luka robek G. Retak tulang RS = Rumah Sakit LB = Luka berat
C. Muka / wajah I. Organ tubuh bagian - C. Luka memar / dalam H. Patah tulang M = Meninggal dunia
D. Telinga dalam. D. Luka bakar I. …...……....…
E. Leher J. ……...……………… E. Luka terputus / terpotong
F. Badan
Nama & Tandatangan KETERANGAN : Item 1 dan 2 diisi dengan Huruf yang sesuai dengan keadaan korban

CATATAN :
PERHITUNGAN KEHILANGAN JAM KERJA ( LOST TIME HOUR ) SEBAGAI BERIKUT :
1. Kehilangan jam kerja dihitung per orang, korban kecelakaan.
2. Jika korban mengalami cidera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2 x 24 jam,
maka Kehilangan Jam Kerja = 0 (nol )
3. Jika korban mengalami cidera dan memerlukan perawatan lebih dari 2 x 24 jam, maka Kehilangan Jam Kerja dihitung untuk masa perawatan
yang melebihi 2 x 24 jam. ( contoh : Jika perawatan 3 hari,maka Kehilangan Jam Kerja dihitung untuk 1 hari kerja = 1 x 8 jam = 8 jam )
4. Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja = 6.000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat terjadi
kecelakaan atau korban meninggal dalam waktu 30 hari sejak kecelakaan terjadi, sebagai akibat kecelakaan tersebut.