FORM NO : K3L - 02

EDISI
TANGGAL
REVISI

SAFETY, HEALTH AND ENVIRONMENTAL PATROL 3 02-01-2008

FORM K3L - 02

NOMOR : 01 / FO-PK HARI / TANGGAL. : SENIN / 2 JANUARI 2012

HAL : 01 / 13
PROYEK : FLY OVER PASAR KEMBANG JAM : 09.00 WIB

TOPIK / ITEM YANG DIPERIKSA

I. Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan II. Lain-lain
1. Alat pelindung diri (APD) 8. Pekerjaan galian 15. Label B3 22
22. Jalan sementara 30. Los kerja kayu
2. Alat pengaman kerja (APK) 9. Pekerjaan pengelasan 16. Instalasi Listrik Sementara 23. Penanganan sampah 31. Los kerja besi
23
3. Rambu-rambu / Slogan K3L 10. Perancah / Scaffolding 17. Fasilitas P3K 24. Penempatan alat / material 32. Papan nama
4. Alat Angkat Angkut / Alat berat 11. Pembongkaran 18. Keet proyek 25. Pembatas material 33. Pagar proyek
5. Permesinan 12. Tangga kerja sementara 19. Barak pekerja 26. Penomoran lantai 34. Kartu pengenal
6. Perijinan 13. M S D S (Material Berbahaya) 20. Pos jaga 27. Gudang terbuka 35. Tempat Makan Pekerja
7. Pekerjaan diatas permukaan / didalam air 14. Pengelolaan B3 & Limbah B3 21. Ruang mesin 28. Gudang tertutup 36. Toilet Pekerja

LINGKARI NOMOR URUT YANG MENYIMPANG DARI KETETENTUAN K3L

PENANGGUNG BATAS WAKTU STATUS

NO AREA TOPIK URAIAN REKOMENDASI
JAWAB PENYELESAIAN OPEN CLOSED

1 Jalan Depan Pos Jalan Sementara Jalan depan pos terdapat genangan air Di urug dengan tanah SHE 4-Jan-12 V V

2 Depan Gudang Proyek Penanganan Sampah Sampah di area gudang proyek belum Di jadwalkan pembuangan sampah SHE 4-Jan-12 V V
dibuang ke lokasi Tempat pembuangan ke lokasi TPA
akhir sampah

Perusahaan PT.PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO)
Paraf

Nama M. Jajuli Mahendra

Jabatan PM SHE
 FORM NO : K3L - 02
EDISI
TANGGAL
REVISI
3 02-01-2008

SAFETY, HEALTH AND ENVIRONMENTAL PATROL FORM K3L - 02

NOMOR : 02 / FLY OVER PASAR KEMBANG HARI / TANGGAL. : RABU / 4 JANUARI 2012
HAL : 02 / 13
PROYEK : FLY OVER PASAR KEMBANG JAM : 09.00 WIB

TOPIK / ITEM YANG DIPERIKSA

I. Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan II. Lain-lain
1. Alat pelindung diri (APD) 8. Pekerjaan galian 15 Label B3
15. 22. Jalan sementara 30. Los kerja kayu
2. Alat pengaman kerja (APK) 9. Pekerjaan pengelasan 16. Instalasi Listrik Sementara 23
23. Penanganan sampah 31. Los kerja besi
3. Rambu-rambu / Slogan K3L 10. Perancah / Scaffolding 17. Fasilitas P3K 24. Penempatan alat / material 32. Papan nama
4. Alat Angkat Angkut / Alat berat 11. Pembongkaran 18. Keet proyek 25. Pembatas material 33. Pagar proyek
5. Permesinan 12. Tangga kerja sementara 19. Barak pekerja 26. Penomoran lantai 34. Kartu pengenal
6. Perijinan 13. M S D S (Material Berbahaya) 20. Pos jaga 27. Gudang terbuka 35. Tempat Makan Pekerja
7. Pekerjaan diatas permukaan / didalam air 14. Pengelolaan B3 & Limbah B3 21. Ruang mesin 28. Gudang tertutup 36. Toilet Pekerja

LINGKARI NOMOR URUT YANG MENYIMPANG DARI KETETENTUAN K3L

PENANGGUNG BATAS WAKTU STATUS

NO AREA TOPIK URAIAN REKOMENDASI
JAWAB PENYELESAIAN OPEN CLOSED

1 Lokasi Kerja Label B3 Label B3 belum ada Segera dibuatkan tempat pembuangan B3 SHE 6-Jan-12 V

2 Lokasi Kerja Penanganan Sampah sampah belum terbuang sampah dibuang ke tempat SHE 6-Jan-12 V V
pembuangan sementara

Perusahaan PT.PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PP (PERSERO)
Paraf

Nama M. Jajuli Mahendra

Jabatan PM SHE
 LAPORAN FORM NO : K3L - 07

EDISI REVISI TANGGAL

INVESTIGASI KECELAKAAN 3 02-01-2008

DAN PENYELESAIANNYA
NOMOR : FORM K3L - 07
PROYEK : HAL : 01 / 02

I. LAPORAN KECELAKAAN
2. Keadaan cuaca
1. Keterangan Kecelakaan
Hari kejadian : Jam kejadian : Cerah Hujan

Tanggal kejadian : Lokasi kejadian : Mendung

3. Data Pelaku Kecelakaan 4. Kondisi Pelaku 5. Status Pelaku

Kecelakaan Karyawan / Staff PP
Nama Pelaku : Luka ringan Pekerjaan :

Identitas KTP / SIM No. : Luka berat Bagian :

Usia Korban : Meninggal

Alamat : Sakit Pekerja Subkon / Mandor

Sakit ringan Pekerjaan :

Sakit berat Mandor :

Meninggal Subkon :

7. Penyebab kecelakaan Kestroom Terbentur Terhimpit / tergencet

Tertabrak Tertusuk Tertimpa / kejatuhan

Tenggelam Tergores Jatuh dari galian

Terbakar Terpeleset / tersandung

11. Uraian kecelakaan

12. Saksi-saksi yang memberi keterangan terjadinya kecelakaan / sakit

No. Nama Saksi Pekerjaan Perusahaan / Mandor Alamat Usia

1.

2.

3.

4.

HAL : 02 / 02
II. INVESTIGASI
1. Analisa Penyebab Kecelakaan
Penyebab Langsung

Penyebab Dasar
2. Rekomendasi agar kecelakaan / sakit yang sama tidak terulang kembali

3. Dari hasil investigasi, faktor penyebab terjadinya kecelakaan adalah :

Faktor manusia (kurang peduli K3L, tidak disiplin, kondisi mental / fisik lemah, dll)

Faktor konstruksi (salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja)

Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya)

Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, kotor, limbah B3 dll)

4. Kehilangan hari kerja / loss time akibat kecelakaan

Tdk Ya Kehilangan Hari Kerja dihitung jika korban memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja.
- Hari ( contoh : Jika korban tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika korban tidak dapat
bekerja selama 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)

CATATAN : Setelah terisi lengkap laporan ini dikirim kepada SHE O, paling lambat tanggal 3 setiap bulannya.

Laporan ini dibuat pada Ha : Tgl : Jam :

Mengetahui, Dibuat oleh,

Project Manager Safety, Health & Environmental Officer

DEDDY S MAHENDRA R
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
 LAPORAN FORM NO : K3L - 07

EDISI REVISI TANGGAL

INVESTIGASI KECELAKAAN / SAKIT 3 02-01-2008

DAN PENYELESAIANNYA
NOMOR : FORM K3L - 07
PROYEK : HAL : 01 / 02

I. LAPORAN KECELAKAAN / SAKIT

2. Keadaan cuaca
1. Keterangan Kecelakaan / Sakit
Hari kejadian : Jam kejadian : Cerah Hujan

Tanggal kejadian : Lokasi kejadian : Mendung

3. Data Korban Kecelakaan / Sakit 4. Kondisi Korban 5. Status Korban

Kecelakaan Karyawan / Staff PP
Nama Korban : Luka ringan Pekerjaan :
Identitas KTP / SIM No. : Luka berat Bagian :
Usia Korban : Meninggal

Alamat : Sakit Pekerja Subkon / Mandor

Sakit ringan Pekerjaan :

Sakit berat Mandor :

6. Perawatan yang dilakukan Meninggal Subkon :

P3K Rumah sakit

7. Penyebab kecelakaan Kestroom Terbentur Terhimpit / tergencet

Tertabrak Tertusuk Tertimpa / kejatuhan

Tenggelam Tergores Jatuh dari ketinggian

Terbakar Terpeleset / tersandung

8. Jenis cidera Luka tusuk Luka bakar Patah tulang

Luka robek Luka terputus / terpotong Terkilir / keseleo

Luka memar / dalam Retak tulang

9. Jenis penyakit Demam Sakit mata Asma Pusing

Diare Typus Sesak napas Maag

10. Bagian tubuh yang cidera / Kepala Leher Badan

sakit Mata Punggung Tangan / jari tangan

Muka / wajah Dada Kaki / jari kaki

Telinga Perut Organ tubuh bagian dalam

11. Uraian kecelakaan / sakit ( Jelaskan dengan singkat )

12. Saksi-saksi yang memberi keterangan terjadinya kecelakaan / sakit

No. Nama Saksi Pekerjaan Perusahaan / Mandor Alamat Usia

1.
T 2.

3.

4.
 HAL : 02 / 02

II. INVESTIGASI
1. Analisa Penyebab Kecelakaan / sakit
Penyebab Langsung

Penyebab Dasar

2. Rekomendasi agar kecelakaan / sakit yang sama tidak terulang kembali

3. Dari hasil investigasi, faktor penyebab terjadinya kecelakaan adalah :

Faktor manusia (kurang peduli K3L, tidak disiplin, kondisi mental / fisik lemah, dll)
Faktor konstruksi (salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja)
Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya)
Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, kotor, limbah B3 dll)

4. Kehilangan hari kerja / loss time akibat kecelakaan / sakit atas korban :
Tdk Ya Kehilangan Hari Kerja dihitung jika korban memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja.
- Hari ( contoh : Jika korban tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika korban tidak dapat
bekerja selama 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)

III. PENYELESAIAN
1. Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban :
Pengobatan Asuransi Aspek hukum Ganti rugi / santunan

Proses penyelesaian kasus kecelakaan / sakit tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas
Data-data terlampir

CATATAN : Setelah terisi lengkap laporan ini dikirim kepada SHE O, paling lambat tanggal 3 setiap bulannya.

Laporan ini dibuat pada Ha : Tgl : Jam :

Mengetahui, Dibuat oleh,

Project Manager Safety, Health & Environmental Officer

DEDDY S MAHENDRA R
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
 LAPORAN FORM NO : K3 - 07

INVESTIGASI KECELAKAAN / SAKIT EDISI REVISI

1
TANGGAL
01-10-2004
DAN PENYELESAIANNYA 2 15-02-2007
FORM K3 - 07
NOMOR : 01/ K3L
PROYEK : POLITEKNIK NEGRI MALANG HAL : 01 / 02

I. LAPORAN KECELAKAAN / SAKIT

2. Keadaan cuaca
1. Keterangan Kecelakaan / Sakit
Hari kejadian : Jam kejadian : Cerah Hujan

Tanggal kejadian : Lokasi kejadian : Mendung

3. Data Korban Kecelakaan / Sakit 4. Kondisi Korban 5. Status Korban

Kecelakaan Karyawan / Staff PP
Nama Korban : Luka Ringan Pekerjaan :
Identitas KTP / SIM No. : Luka Berat Bagian :
Usia Korban : Meninggal dunia

Alamat : Sakit Pekerja Subkon / Mandor

Sakit ringan Pekerjaan :

Sakit berat Mandor :

6. Perawatan yang dilakukan Meninggal Subkon :

P3K Rumah sakit

7. Penyebab kecelakaan Kestroom Terbentur Terhimpit / tergencet

Tertabrak Tertusuk Tertimpa / kejatuhan

Tenggelam Tergores Jatuh dari ketinggian

Terbakar Terpeleset / tersandung

8. Jenis cidera Luka tusuk Luka bakar Patah tulang

Luka robek Luka terputus / terpotong Terkilir / keseleo

Luka memar / dalam Retak tulang

10. Jenis penyakit Demam Sakit mata Asma Pusing

Diare Typus Sesak napas Maag

9. Bagian tubuh yang cidera / Kepala Leher Badan

sakit Mata Punggung Tangan / jari tangan

Muka / wajah Dada Kaki / jari kaki

Telinga Perut Organ tubuh bagian dalam

11. Uraian kecelakaan / sakit ( Jelaskan dengan singkat )

12. Saksi-saksi yang memberi keterangan terjadinya kecelakaan / sakit

No. Nama Saksi Pekerjaan Perusahaan / Mandor Alamat Usia

1.

2.

3.

4.
 HAL : 02 / 02

II. INVESTIGASI
1. Analisa Penyebab Kecelakaan / Sakit
Penyebab Langsung

Penyebab Dasar

2. Rekomendasi agar kecelakaan / sakit yang sama tidak terulang kembali

3. Dari hasil investigasi, faktor penyebab terjadinya kecelakaan adalah :

Faktor manusia (kurang peduli K3L, tidak disiplin, kondisi mental / fisik lemah, dll)
Faktor konstruksi (salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja)
Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya)
Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, kotor, limbah B3 dll)

4. Kehilangan hari kerja / loss time akibat kecelakaan / sakit atas korban :
Tdk Ya Kehilangan Hari Kerja dihitung jika korban memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja.
Hari ( contoh : Jika korban tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika korban tidak dapat
bekerja selama 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)

III. PENYELESAIAN
1. Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban :
Pengobatan Asuransi Aspek hukum Ganti rugi / santunan

Proses penyelesaian kasus kecelakaan / sakit tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas
Data-data terlampir

CATATAN : Setelah terisi lengkap laporan ini dikirim kepada SHE O, paling lambat tanggal 3 setiap bulannya.

Laporan ini dibuat pada Ha : Tgl : Jam :

Mengetahui, Dibuat oleh,

Project Manager Safety, Health & Environmental Officer

M. JAJULI MAHENDRA
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
4. Status Korban

Karyawan/Staff

Pekerja

Nama Perusahaan / Mandor

`
4. Status Korban

Karyawan/Staff

Pekerja

Nama Perusahaan / Mandor

`
aan / Mandor
aan / Mandor