33919/WP-EKS/KI/UPT PULOGADUNG/07/2021

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

EKSTERNAL

GIS 150KV PLTD SENAYAN

( PERPANJANGAN ) PEMBUATAN SIPIL DUCTING DAN
Pekerjaan :
KABEL TRAY 20 KV DI GIS PLTD SENAYAN (GI BARU)
Lokasi : GIS 150KV PLTD SENAYAN
Tanggal : 30 August 2021 - 12 September 2021
Pelaksana : PLN UP3 BULUNGAN

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 33919/WP-EKS/KI/UPT PULOGADUNG/07/2021
PERUSAHAAN : PLN UP3 BULUNGAN
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : ( PERPANJANGAN ) PEMBUATAN SIPIL DUCTING DAN KABEL TRAY 20 KV DI GIS PLTD SENAYAN (GI
BARU)
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH :
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : UPT PULOGADUNG, GIS 150KV PLTD SENAYAN,

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB
MANAJER BAGIAN
1 PEKERJAAN ANNAS SUFI PUISKA H KONSTRUKSI
JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN
2 ASWANDI PENGAWAS
JOB SUPERVISOR

PENGAWAS K3
3 ANTON SUJARWO SPV K3L
SAFETY SUPERVISOR
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

( PERPANJANGAN ) PEMBUATAN SIPIL DUCTING DAN KABEL TRAY 20 KV

Nama Pekerjaan :
DI GIS PLTD SENAYAN (GI BARU)
Tanggal : 30 August 2021 - 12 September 2021
UPT : UPT PULOGADUNG
LOKASI : GIS 150KV PLTD SENAYAN

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

1 PENGGALIAN TERKENA CANGKUL MEMAKAI SEPATU SAFETY DAN HATI HATI
2 PEMOTONGAN BESI TEGORES BENA TAJAM MEMAKAI SEPATU SAFETY DAN HATI HATI
3 PENGECORAN TERTIMPA MEMAKAI SEPATU SAFETY DAN HATI HATI
4 PENGELASAN PERCIKAN BUNGA API MEMAKAI KACAMATA LAS DAN MEMAKAI SARUNG TANGAN

Dianalisa : SPV JARGI (WAHYU ADE PRASETIA) (..........................)

Oleh

PENGAWAS
Diperiksa : (ANTON SUJARWO) (..........................)
K3
Oleh

: MANAJER (AHMAD ADE SYUHADA)

Disetujui
( )
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Kotak P3K 1
2 Gergaji Besi 2
3 Las Listrik 1
4 Diesel / Genset 1
5 Tool Box 2
6 Tool Kit 2

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 SPV JARGI
Pekerjaan

(ANTON WAHYU ADE

(ASWANDI)
SUJARWO) PRASETIA
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
ALAT PELINDUNG DIRI

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Helm 8
2 Sepatu Safety 8
3 Warepack/Baju Kerja 8
4 Sarung Tangan 8
5 Kaca Mata Las 2

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 SPV JARGI
Pekerjaan

(ANTON WAHYU ADE

(ASWANDI)
SUJARWO) PRASETIA
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 JAMIAT GUMILAR
2 TARA BIN HARI
3 SURYANA
4 YUSUF
5 SAHRUDIN
6 DARKIM
7 NUGROHO
8 RAHMAT

TANGGAL DIMULAI : 30 August 2021 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 12 September 2021 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.
2. Pengawas K3 wajib memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm
berwarna hijau dan wajib melakukan pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.
3. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
6. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
7. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
8. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
9. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
seluruh kerugian.

JAKARTA UTARA, 26 August 2021

MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(WAHYU ADE PRASETIA)

(AJI LESMANA)
(HARJIATNO) SPV GIS 150KV PLTD SENAYAN
MANAJER UPT PULOGADUNG
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

JAKARTA UTARA, 26 August 2021

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(HARJIATNO) (WAHYU ADE PRASETIA) (AJI LESMANA)

MANAJER UPT PULOGADUNG SPV GIS 150KV PLTD SENAYAN
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

JAKARTA UTARA, 26 August 2021

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(HARJIATNO) (WAHYU ADE PRASETIA) (AJI LESMANA)

MANAJER UPT PULOGADUNG SPV GIS 150KV PLTD SENAYAN
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen
Edisi / Revisi
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 7 dari 8

LOKASI :
Potensi Bahaya Penilaian
No Kegiatan / Fasilitas Resiko Pengendalian
Sumber/Mekanisme/Target Akibat (a) Paparan (b) Peluang (c) Nilai (axbxc) Tingkat Resiko
MEMAKAI SEPATU SAFETY DAN
1 PENGGALIAN TERKENA CANGKUL TERLUKA 1 0.5 0.5 0.25 Rendah
HATI HATI
TERLUKA / MEMAKAI SEPATU SAFETY DAN
2 PEMOTONGAN BESI TEGORES BENA TAJAM 1 0.5 0.5 0.25 Rendah
BERDARAH HATI HATI
MEMAKAI SEPATU SAFETY DAN
3 PENGECORAN TERTIMPA TERTIMPA ADUKAN 1 0.5 1 0.5 Rendah
HATI HATI
TERLUKA DAN MEMAKAI KACAMATA LAS DAN
4 PENGELASAN PERCIKAN BUNGA API 1 0.5 1 0.5 Rendah
TERKENA MATA MEMAKAI SARUNG TANGAN

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.

26 August 2021

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(AHMAD ADE SYUHADA)

MANAJER ULTG (WAHYU ADE PRASETIA) (AJI LESMANA)
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 4 dari 8

PERHATIAN:

LARANGAN DAN TANGGUNG JAWAB MITRA KERJA:

1. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar lingkup working permit yang telah disetujui
2. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar waktu working permit yang telah disetujui
3. Mitra Kerja dilarang memasuki area / ruangan selain ruangan tempat kerja yang telah disetujui
4. Mitra Kerja wajib menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan
5. Mitra Kerja wajib menggunakan peralatan kerja yang sesuai dengan kebutuhan
6. Mitra Kerja wajib bertanggung jawab menanggung semua kerugian akibat kelalaian dari pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan yang mengakibatkan kerusakan
instalasi eksisting milik PT. PLN (Persero) dan peralatan konsumen maupun kerugian akibat energi (kwh) yang hilang

JAKARTA UTARA, 26 August 2021

MENGETAHUI MENGETAHUI
SPV GARDU INDUK Pengawas Pekerjaan Mitra Kerja

(WAHYU ADE PRASETIA)

(------------------------)
GIS 150KV PLTD SENAYAN
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT
No. Dokumen FK3/007
Edisi / Revisi 02 / 00
FORMULIR PENUNJUKAN PENGAWAS
Berlaku Efektif 11 September 2013
Halaman 1 dari 8

SURAT PENUNJUKAN PENGAWAS

Nomor : 33919/WP-EKS/KI/UPT PULOGADUNG/07/2021
Pekerjaan :
SPK No :
Lokasi :
Hari / Tanggal :
Manajer : UPT. Menugaskan kepada :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk bertindak sebagai Pengawas K3 dengan uraian tugas sebagai berikut:

Memeriksa kondisi personil sebelum bekerja

Mengawasi kondisi/tempat-tempat yang berbahaya
Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging, gembok dan rambu pengaman
Mengawasi tingkah laku/sikap personil yang membahayakan diri sendiri atau orang lain
Mengawasi penggunaan perlengkapan keselamatan kerja

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk bertindak sebagai Pengawas Pekerjaan dengan uraian tugas sebagai berikut:

Memimpin koordinasi rencana pelaksanaan mansuver dengan Pengawas K3 dan pengawas mansuver
Memimpin Briefing rencana pelaksanaan pekerjaan dan pembagian tugas pengawas K3 yang ditutup dengan
doa bersama
Mengawasi Pemasangan dan pelepasan pentanahan local
Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging, gembok dan rambu pengamanan
Menjelaskan metode pekerjaan
Menunjuk personil pelaksana pekerjaan sebagai pelaksana, pengaman instalasi Gardu Induk Listrik untuk
memasang dan melepas tagging, gembok dan rambu pengaman di Switch yard
Memimpin evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan melaksanakan doa penutup

Dengan penunjukan ini, Manajer UPT tetap bertanggung jawab sampai pekerjaan selesai.
Jika salah satu Pengawas berhalangan hadir, maka Penanggung jawab Pekerjaan berhak menunjuk pertugas lain yang
anggap mampu dan kompeten untuk menggantikan
JAKARTA UTARA, 26 August 2021
Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Manajer UPT

(________________________________)
(________________________________) (________________________________)