DOKUMEN PROSEDURPELAKSANAAT{PEKERTAAN (DP3)

PADA INSTALASI GARDU INDUK

TEGANGANTI T{GGI / EXTRATI NGGI

(BUKUBTRUGARDUTNDUK)
EXTERNAT/INTERNAL

/\

eR\t6,)
emE)
'L - ----\-i
-t

\r
\t I
SIVK3

PT PtN (PERSERO)
TRANS}IISI JAWA BAGIAI{ TENGAH
APP SALATIGA
 PT Pl"n (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH :E'-
SIVK3
No. Dokumen FK3/008
Edisi / Revisi 01/00
FORMULIR JOB SAFEW ANALYSIS BerlakuEfieKif 03 Februari 2016
Halaman ldari2

JOB SAFETY AI{ALYSIS :

APP SAI.ATIGA.

LOKASI GI. BERINGIN.

TANGGAL 11 JANUARI 2017

KONDISI PERAISTAN : BEBAS TEGANGAN l'3ERFEAt{GAft'

]..|AMA PEKERJAAN : PEMELIHARMN 2TAHUNAN BAY MOJOSONGO 1

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

- Lfitcul4ap ( gJuAt fbr
Wnwn*sw a.6Av66s1 I thtA? r4hptlve
I
VhY nqobrtoo t
- t4FBu$ *P4 Pn
7 TgpKErtA lilDtatefr ?htkcl APD

?f"treaetw 6(uttr.rv.s I
Itcgrudav 6wuPt2nr6
- ?APat lrlctc- E;tzel;r"lDw C
2 -P*Pat HeU4 g*rgrY
l.oWC
neLl,VlJ4.T( lt.,pup8, -pqtcprl (hPr,rt!t6 TAt{6}tJ Tltfap
z
'1-g6Al)AFt.r
MAnrk tpza31 - DtBErat ffrfBn"Aj
pAF
3 wwrh?hv wcu>s*w I Wnu ZA I

VAcEohtrY JnWaH WP Bepperza V3

BaY rro;uropgol

,t ILA'T t $t Pt hta -Wt9th?Arv lP hLp.I -t4l

14 ?f4euifit t4^Fr lAY
f'lo3ofor-r6o t te6?P5* -WO?-2tVhCt ?<,a 6N lrg\
L TgOJEvSa-( R4t' Ygru ott uepw<wzav
\p.tglc ALA( t.rJI
r Wrgr-l.a*t tgt)r-tglv I {Ap.EEPA lpDute-Jt -?AW *?D
U6r,MoJe(opso T -"L&VuWp {6uat fo?
z lhcau fihpwett

Dianalisaoleh : SPVJARGI (HAR.KAMS.,45

Diperiksaoleh : Pengawas K3 (A.JoKo PURN9U(T/ (

Disetujui : ASMAN HASET ,^*"o*@

 PT PlJr (PERSERO) a
TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
SrVxg

No. Dokumen FK3/010

Edisi/ Revisi 01/00
FORMULIR PENUNJUKAI{ PENGAWAS Berlaku Efektif 01 Februari 2016
Halaman ldari 1

SURAT PENUNIUIGI{ PEI{GAWAS fiNtETNAI)

No................./SPP/APPSLTG .l20L6

Pekerjaan Pemeliharaan 2tahunan Bay Mojosongo 1

SPP NO
Lokasi Gardu Induk Bringin
Hari / Tanggal Rabu, 11 Januari 2017
Manajer APP Salatiga PT. PLN (Persero) Trans-JBT menugaskan kepada :

1. Nama HARI KAMSO

NIP 6,485434K3
Jabatan Spv Jargi Beringin
Untuk bertindak sebagai Pengawas lrlanuver dengan uraian tugas sebagai berikut :
o Mengawasi pelaksana manuver
. Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging di panel confol serta rambu pengaman/gembok di switch yard
. Mengawasi pemasangan dan pelepasan system pentanahan
. Meniilastari Uersamj Pengawas K3 kepada Pengawas Pekerjaan dan Pelaksana Pekerjaan tentang daerah
aman dan tidak aman untuk dikerjakan

2. Nama : A.JOKO PURNOMO

NIP :6384536K3
JabAtAN : EG HAR AI.AT JARGI
Untuk bertindak sebagai Pengawas Kil dengan uraian tugas sebagai berikut :
rMemeriksa kondisi personilsebelum bekerja
o Mengawasikondisiltempat-tempatyangberbahaya
. Mengawasi pemasangan dan pelepasan bgging, gembok dan rambu pengaman
. Menfawasibngkah titu/sitop personilyang membahayakan diri sendiriatau orang lain
o Mengawasi penggunaan perlengkapan keselamatan kerja

3. Nama : TRI ANDIIG P

NIP :81090162
JAbAbN : AE HAR A]AT GI
Unhrk bertindak sebagai Pengawao PekcrJaan dengan uraian fugas sebagai berikut _
:
o Memimpin koordinasi ren@na pelaksanaan maneuver dengan Pengawas K3 dan Pengawas maneuver
r Memimpin Briefing rencana peiaksanaan pekerjaan dan pembagian tugas Pengawas K3
yang ditutttp dengan
doa bersama
r Mengawasi Pemasangan dan Pelepasan Pentanahan local
. Mengawasi Pemasangan dan Pelepasan tagging, gembok dan rambu pengamanan
r Menjelaskan metode Pekerjaan
. Menunjuk personil peiat<sana pekerjaan sebagai pelaksana, pengaman instalasi Gardu Induk Ustik untuk
memasang dan meiepas tagging, gembok dan rambu pengaman di Switch yard
o Memimpin evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan melaksanakan doa penutup
Dengan penunjukan ini, Manajer APB/APP tetap bertanggung jawab sampai
pekerjgal selesai.
Jika salah otu p"nga*is berhalangan hadir, maka Pen'anggung jawab Pekerjaan berhak menunjuk pefigas lain
yang di anggap mampu dan kompeten untuk mengganUkan
SalaUga, 10 Januari 2017

Manajer APP Salatiga.

Yano Menerima Penunjukan :

1. Tanda tangan Pengawas

2. Tanda tangan Pengawas

3. Tanda tangan Pengawas ( BUDr SANTOSA )

 PT PlJ{ (PER!iERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH :s
SrVK3

FORMUTIR PROSEDUR PENGAIIIANAN No. Dokumen FK3/010 - I

PEKERIAAN PADA INSTALASI GARDU INDUK Edisi / Revisi 01/00
Berlaku EfeKif 03 Februari 2015
TEGANGAN Trl{GGr/ EXTRA Trl{GGI
Halaman ldari I

PROSEDUR PENGAI,IANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI GAR'DU INDUK

TEGANGAN TINGGI/ EXTRA TINGGI

LOKASI :GI BERINGIN PEKERIAAN : Pemel. 2thn Bay Mojosongo I HARI/TGL : Rabu, l1 Januari 2017
UNIT : APP SALATIGA PELAKSANA: BC SALATIGA PUKUL : 08.00 S/D 16.00
URUTAN PENGAMANAN
JENIS PENGAMAN KETERANGAN
NO I ) J 4 5 6 7 8 9
I Pembebasan Tegangan V
2 Pemeriksaan Tegangan V
J Pemasangan PMS pentanahan untuk pelepasan V
muatan
4 Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan alat Gunakan pakaian
keselamatan kerja alat pelindung diri
a. Helm pengaman v V v V dan alat
b. Kaca mata tahan silau keselamatan kerja
Sesuai yang
c. Masker anti racun
dibutuhkan
d. Sabukpengaman V
e. Sarung tangan kulit
f. Sanrngtangantahantqg44gqq V V V
p.. Sepatu panjat / Karet V
h. Sepatu tahan air
i. Sepatu tahan benturan
Sepatu tahan tegangan V V V
k. Tongkat (stock) pentanahan v
l. Kabel pentanahan fleksibel V
m. Detector (tester) tegangan
n. Full Body Harness V
5 Tanda - tanda peringatan *
a. Rantai ptrgaman v
b. Rambu - rambu r* V lanV,t A ,g 19 E
c. Bendera merah dan hijau V

rDilengkapi gambar diagram satugaris & lokasi yang aman' lampiran formulir 1.2
**Rambu
- rambu:
A. Aman tidak ada tegangan D. Awas pemisah tanah masuk
B. Awas berbahaya ada tegangan E. Jangan dimasukan, sedang dikerjakan
C. Awas ada tegangan balik

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

({)jika diperlukan
(X) jika tidak diPerlukan

Yangm beri pernyataan

( KAMSO )
'AS MANUVER
PENGA
 PT PLN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGTAN TENGAH
#
SIVK3

No. Dokumen FK3/014

FORMULIR PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN Edisi/ Revisi 01 /00
03 Februari2016
ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DAN ALAT K3 BerlakuEfektif
Halaman ldaril

Form:1.4-a

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN APD & AIAT K3

PEMBAGIAN TUGAS

|g c.g
6
cn
g
|!
rtl tI c|o g
E
o
G
g
tn
.Y
c,
|E
ctl
co
=
=
=
E
c, L7' or c
c 0, g'
-g u- E E|u o g E
-v g
c. ah J(J c. .= cD |E
o |U |E E .Y -c PEMBAGIAN TUGAS
NO NAMA PEI.AKSANA E
|E g E c c|E (o .9
ut
G |U o |u E
c
C,
o .9 E
g
a ol ctr (n .g
cD
g
c,
o-
g
|E
c.
|u
L
Ctl
C
8.
g gC
cn crr
I Eg EI +t
lo
c
8. .9
E (u = = .Y
E I .Y
(t
-Y
5
o
c,
I I = |E c'l g .Yg
o
:E
|g
Y
o
=
E
=
|u
tn
=
E, E E
CL
E
c.
P
|U
)Z I
I PARJAN 't
z SUWAJI W, ?w Lur,vA
a
J DIDIN \,
4 ISKANDAR J

) ,/
SUWARDINAL l-'T , ?T
6 TURAH P. J
7 RUDI W
I
8 SURASA I PRozgy
9 YORANDA J J
l0

ll
t2

l3

Beritandapadakolom-kolommatrik
( V): Jikadipolukan
(X) :Jikatidakdiperlukan

PENGAWAS K3 PENGAWAS PEKER]MN

't'N>
A.JolSNoMo
 PT PLl{ (PERSTERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH :+
StVK3
No. Dokurnen Frcfi}A
FORMULIR PEMERIKSAAN KESIAPAN PELAKSANA Edisi/ Revisi 01 /00
SEBELUM BEKERJAPADA INSTALASI GI TT/TET Berlaku Efektif 03 Februari 2016
Halaman ldail

PETERIKSAAN KESIAPAN PELAKSANA SEBELUilI BEKERJA

PADA INSTALASI GARDU INDUK TEGANGAN TINGGI TINGGI
'EXTRA
TANDA TANGAN
Mengetahui dan
mengefti penjelasan
KONDISI KEMAMPUAN
KONDISI tentang yang akan
NO NAMA PEI.AKSANA ROHANI DISIPUN TEKNIS DAN
JASMANI *) **) dilaksanakan/kemungki
KETEMMPIIAN
nan bahayapob Safety

ry
Analisis (JSA)

1 PARIAN 9um BA\C BftIIC trAlle

2 SUWAJI
--11- -1r- -11- --h- .,ru''=
3 DIDIN
-11- --tl - -11 - -lt-
'>;Y-
4 ISKANDAR nlt/
--lt- )X'!*'L
w
-J(-
-fl-
5 SUWARDINAL ---k
6

7
TUMH

RUDI W
P
-h-

-11-
-k-
4-11
-
-lp--' -lt
-

5
&
6^^
-11-- -lt- -ll- -11
8 SURASA
-4
1--- )1 --- Fll-
-1,- Jt',*
9 YORANDA
--1,- -t1
-
-11- -lt- YS
10

11

L2

Keterangan :

*) tampiran Surat Pemyataan Kesiapan Bekerja

**) Contoh : Sedih/Kematian anggota keluarga/family (S), Problem Rumah Tangga (PR), dll

PENGAWAS K3 PENGAWAS PEKER]MN

TRI ANDIKA P.
 PT PLrr (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH #
SrVK3

No. Dokumen FK3015

FORM U LI R MAl{ UVER PEM BEBASAN TEGANGAI{ I I{STALASI Edisi/ Revisi 01 /00
GARDU INDUK TEGAI{GAI{ TINGGI/EXTRA TINGGI BerlakuEfektif 03 Februari2016
Halaman ldadl

]IIANUVER, PETIIBEBASAI{ TEGANGAN INSTALASI GARDU INDUK

TEGANGA]I TINGGI/ EXTRA TINGGI

LokasiPekerjaan GI BRINGIN
NamaPeralatan PMT,PMS,CT,PT dan l-A by Mojosongo 1
Pekerjaan Pemeliharaan 2tahunan
PelaksanaPekerjaan BC Salatiga
Hari/tanggal Rabu, 11 lanuari 2017 pukul : oB.oo s/d oB.O-7
URUTAN MANUVER
DIAGMM SATU GARIS NO.
PUKUL PERAI.ATAN YANG DIBEBASKAN STATUS
URUT
V"s7- I OB- oo ?l''1T f3otr/ l3ar ;rolosop;oT *
L d.az WJ t3t^t t W nqdo}lpt *
7 oS. oy ,PFT' upt lA1 WoJoroV@\ *
Ll o8. ol ?r,lf rRpaH @v moJogwol //

Salatiga, 11 Januari 2017

PETAKSANA MANUVER
 PT PLr (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
:s
SIVK3

No. Dokumen FK3/018

Edisi / Revisi 01/00
FORMULIR PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN Berlaku Efektif 03 Februari 2016
Halaman ldari 1

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hari Kamso
NIP :6485434K3
Jabatan : Spv Jargi Beringin
Sebagai Pengawas Manuver pada instalasitegangan tinggi/extra tinggi pada :
Unit : APP Salatiga
Lokasi : BC Salatiga
Pekerjaan : Pemeliharaan 2tahunan Bay Mojosongo 1
Menyatakan pada hari ini :
Hari : Rabu
Tanggal : 11 Januaraz0tT
Pukul i oB.to
Peralatan tersebut dibawah ini sudah dibebaskan dari tegangan, dan sudah diperiksa dan
dilaksanakan dengan baik sesuai rencana.
Peralatan yang aman untuk dikerjakan sebagai berikut :

..?.E11.,.mY! !....11W..,.ffi.,?.T,..u...1...6117...YJe)o.!9tt259...t............

Untuk keselamatan kerja pentanahan local harus dipasang, dilengkapi pengaman tambahan :
,t
Pembukaan MCB/Fuse DC motor Pemisah, penguncian (gembok) system mekanik Pemisah
I
dan pemasangan lock-pin pada Pemisah I
o

Yang Menerima Pernyataan Yang Menyaksikan Yang Memberi Pemyataan

A''L
crRr ANDTKA P)

Catatan :
Apabila lokasi pekerjaan diluar jangkauan Pengamatan Petugas JARGI dan Pengawas Manuver, maka
Pengawas Manuver dan Pengawas Pekerjaan agar menjalin komunikasi
 PT PrN (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

FORMUUR SERAH TERIMA PEKERJAAN

SERAH TERIMA PEKERJAAN

(Pekerjaan padam lebihdari 24 jam)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
NIP
Jabatan :

Pada hari ini :

Hari
Tanggal : .............

Dengan ini saya serahkan :

PEKERIAAN

LOKASI

KEMA]UAN PEKERJMN:

PEKERJMN YANG BELUM SELESAI :

Yang Melanjutkan Yang Menyerahkan

(..... . ................. . ........ ..)

PENGAWAS PEKERIMN
iffi pr Pur
(PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

-
rrll
# ll
:#,.ll
Stv63
SIVK3 |
I

|
I
I

FORT U LI R PET ERIKSAAN PELAKSANA SETELAH BE KERJA'KELUAR

- DARI LOKASI PADA INSTALASI GARDU INOUK TEGANGAN TINGGI /EXTRA TINGGI

TEI.AH KELUAR DARI

NO NAMA PEIAKSANA JAM KELUAR
TANDATANGAN
LOKASI PEKER'MN

4w
DENGAN SEI.AMAT

1 PARIAN
ttl . :o YA / qgr46

2 SUWA]I
lrt.zo YA / gDtr
W
3

4
DIDIN

ISKANDAR
t v-3o

lu.9o
YA

YA
/ EDAte

/ EDAI(-
)4
(
5

6
SUWARDINAL

TUMH
t\.30 YA / RCNT
I 1,,"
ffEfiT
P.
l.{.ro YA /
( tu
7 RUDI W
/ s36p
I v'3o YA
6rL
8 SURASA
lr.t.3o YA / qgft(
*lw-
9

10
YORANDA
[..{.lo YA / EETilG
w
YA / TIDAK

11 YA / TIDAK

T2
YA / TIDAK

PENGAWAS K3 PENGAWAS PEKER]MN

/W
TRI ANDIKA P
 PT PLN (PER!iERO)
:{.
TRANSMISI JAWA BAGIAI{ TENGAH
SrVK3

No. Dokumen FK3/019

Edisi/ Revisi 01 /00
FORMULIR PERNYATAAN PEKER'AAN SELESAI Berlaku Efektif 03 Februari2016
Halaman ldaril

PERNYATAAN PEKER'AA]I SELESAI

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : Pemeliharaan 2tahunan Bay Mojosongo 1

Lokasi : GI Bringin

WaKu Pelaksanaan : .Q9.'.!5..-..!Y.,.!f

Telah dilaksanakan dengan baik

2. Semua sambungan pentanahan local sudah dilepas

3. semua peralatan pekerjaan sudah dikeluarkan dari rokasi pekerjaan

4. Para pekerja dibawah pengawasn saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah

diberi peringatan bahwa lokasi pekerjaan sudah tidak aman

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya

Pernyataan Yang Memberi Pernyataan

Anfl
/-dwk-
TRI ANDIKA P
PENGAWAS PEKERIMN
 PT PLrr (PER!'ERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH #
srVrg
FORIIULIR PROSEDUR. PENGAIIIA]{Ail No. Dokumen FK3/010 - A
PEIIBERHN TEGANGAN PADA INSTALASI GARDU I]IDUK Edisi/ Rwisi 01/00
Berlaku Efektif 03 Februari 2016
TEGANGAil TINGGI/ EXTRA TINGGI
Halaman ldari 1

I FoRM r-, I
PROSEDUR PENGAIIIAI{A]I PE]IIBERIAN TEGATTIGA]I PADA II{STALASI GARDU INDUK
TEGAilGAN TII{GGI/ EXTRA TINGGI

LOKASI : GI BERINGIN PEKERTAAN : Pemel. 2thn Bay Mojosongo I HARI/TGL : Rabu, I I Januari 207
UNIT :APP SALATIGA PELAKSANA: BC SALATIGA PUKUL : 08.00 S/D 16.00
URUTAN PENGAMANA
NO JENIS PENGAMAN KETERANGAN
I 2 4 5 6 7 8 9
I Pelepasan PMS Pentanahan
2 PemasukanPMS Line dan Busbar
J Pemasukan PMT
4 Pemeriksaan Tegangan
) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan alat Gunakan pakaian
keselamatan keria alat pelindung diri
a. Helm Dengaman { dan alat
b. Kaca mata tahan silau keselamatan kerja
c. Masker anti racun Sesuai yang
d. Sabukpengaman dibutuhkan
e. Sarung tanean kulit
f. Sarungtangantahantegangan
C. Sepatupanjat
h. Sepatutahan air
i. Sepatu tahan benturan
i. Sepatutahantegangan
k. Tonskat (stock) pentanahan
l. Kabel pentanahan fleksibel
m. Detector (tester) tegangan
n. Full Body Harness
5 Tanda - tanda oeringatan *
a. Rantai pengaman
b. Rambu - rambu rr
c. Bendera merah dan hiiau

*Dilengkapi gambar diagram sat ugaris & lokasi yang aman, larpiran formulir I
r*Rambu rambu
-
A. Aman tidak ada tegangan D. Awas pemisah tanah masuk
B. Awas berbahaya ada tegangan E. Jangan dimasukan, sedang dikerjakan
C. Awas ada tegangan balik

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

(.t/) jika diperlukan
(X) jika tidak diperlukan

YanS meferi pernyataan

t\-
, lnt NI/

I \\l

t n\Axer,aso I
PENGAWAS MANLTVER
 PT PLr{ (PER!iERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
":f.@
No. Dokumen Ft3t02L
FORMULIR MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN INSTALASI Edisi / Radsi 0l/00
GARDU INDUK TEGANGAN TINGGI/EXTRA TINGGI Berlaku ffektif I 03 Februari 2016
Halaman ldari 1

I ronu:t.to
MAIIUVER PEMBERIAN TEGANGAN INSTAI.ASI GARDU INDUK
TEGAI{GAN TIIIGGI/ EXTRA TINGGI

Lokasi Pekerjaan GI BRINGIN

Nama Peralatan PIVIT,PMS,CT,PT dan LA by Mojosongo 1
Pekerjaan Pemeliharaan 2tahunan
Pelakana pekerjaan BC Salatiga
Hari/tanggal Rabu, 11 Januari 2017 pukul: M.a6 3/Q tqf,8

URUTAN MANUVER
DIAGMM SATU BARIS STATUS
NO PUKUL PEMI.ATAN YANG DIBEBASKAN

I tr{.t{6 Ptry rALhH El*f Ye1o1oP6o t A

2 It{.t{7 Tryr L{w \?Ay Mo_lolop6o T //
2 ttt.6-S Wt wt BRY frororosgpJ /r
14 lq fB ?trt trupu EAY mqlosogqol //

PENG1WAS MANUVER PEI.AKSANA MANUVER

I IUt/l

ffi^.{- /I\
,fllllllltt-
Iilll.z,
(
U\\ \
HARTIKAMSO )
\
I t!.4
IV
UT'
| \firtf) I r1/\ ..)
PENGAWAS K3

N
(A.roKyKNoMo)
 PT PLrr (PERSERO)
TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
;h@
FORMULIR RENCANA PENGAMAN PEKERIAAN PADA INSTALASI

Lampiran 3.2
RENCAI{A PENGAMANAT{ PEKER'AAN PADA INSTALASI GARDU INDUK
TEGANGAN TINGGI/ EKSTRA TINGGI
GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM DAN TOKASI DAERAH KERIA YANG AMAN

2t - r_l_-_.-t-.
JELOK

**-
!- _ _ _ _--- - .t
\ uotsetll
TRF 2
Y?A)m;t

Salatiga, I I Januari 2017

CATATAN:
,am*\
* Gambarkanlay out SLD/Panel PRODATEL I tl \\ \\ -/'
.:. Nyatakanlokasidaerahkerja yang aman
* Cantumkanlangkahurutanpengamanan (MCB, test plug, terminal) (A/e(u\huRNoMo)
PENGAWASK3ffi