WPEKS22MAY594

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

Eksternal

RUANG PROTEKSI
Pekerjaan : Pengujian Link Komunikasi Relay LCD
Lokasi : GITET 500KV KRIAN
Tanggal Pekerjaan : 23 Mei 2022 - 27 Mei 2022
Pelaksana : PT. BISETTA

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : WPEKS22MAY594
PERUSAHAAN : PT. BISETTA
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : Pengujian Link Komunikasi Relay LCD
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT. BISETTA
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : UPT MALANG, RUANG PROTEKSI

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN

1 Ir. Adi Teruna Derektur
JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN
2 Purwanto ,Pengawas Pekerjaan
JOB SUPERVISOR

PENGAWAS K3
3 Hendri Anur HSE OFFICER
SAFETY SUPERVISOR
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

Nama Pekerjaan : Pengujian Link Komunikasi Relay LCD

Tanggal : 23 Mei 2022 - 27 Mei 2022
APP : UPT MALANG
LOKASI : GITET 500KV KRIAN

NO TAHAPAN PEKERJAAN
1 Tools Box Meeting/ Brefing
2 Cek lnik Kabel Komunikasi Icon
3 Wiring Relay Konfenter ke Relay LCD
4 Koneksi Suplay DC ke Konfenter
POTENSI
BAHAYA
Covid-19
Tergelincir, Kejatuhan tools,
Tergelincir, Kejatuhan tools,
Tergelincir, Kejatuhan tools,
PENGENDALIAN
Melakukan Vaksinasi, Selalu menggunakan masker
Memakai Full APD sesuai intruksi pengawas K3. Memastikan area kerja
kering, menyediakan P3K di area kerja.
Memakai Full APD sesuai intruksi pengawas K3. Memastikan area kerja
kering, menyediakan P3K di area kerja.
Memakai Full APD sesuai intruksi pengawas K3. Memastikan area kerja
kering, menyediakan P3K di area kerja.

Dianalisa : SPV GI (MUHAMMAD IKHSANUDDIN CHALIMY) (..........................)

Oleh

PENGAWAS
Diperiksa : (Hendri Anur) (..........................)
K3
Oleh

MANAGER
ULTG/
: (DJAYANTO)
Disetujui MANAGER
KONTS ( )
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERSEDIAAN *) KETERANGAN
BAIK RUSAK
1 Safety Helm 4
2 Masker 4
3 Safety shoes 4
4 P3K 1
5 TOOLS BOX 1
6 AVOMETER 2
7 TAGGING 8
8 ROMPI PENGAWAS 2
9 ALAT UJI OMICRON 1

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas Pengawas
SPV GI
Pekerjaan K3

MUHAMMAD
(Hendri
(Purwanto) IKHSANUDDIN
Anur)
CHALIMY
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN
BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 Purwanto
2 Hendri Anur
3 Egi
4 Dhofir

TANGGAL DIMULAI : 23 Mei 2022 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 27 Mei 2022 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
2. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
3. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
4. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
5. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
6. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
7. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
seluruh kerugian.
8. Durasi ijin kerja adalah 14 hari (2 minggu kalender)
9. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan harus selalu berada di lokasi kerja
10. Wajib menyediahkan APAR bila pekerjaannya ada proses pengelasan (Pekerjaan Panas) atau sejenisnya
11. Wajib menyediahkan alat Radio Komunikasi untuk pekerjaan khusus dengan area yang luas
12. Pengawas K3 bertanggung jawab sebagai ketua Tim tanggap darurat kecelakaan kerja

UPT MALANG, 20 May 2022

MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

(MUHAMMAD IKHSANUDDIN CHALIMY) (Muhamad Taufikur Rohman)

(HENDRIK MARYONO)
SPV GI
MANAGER UPT / DAL K3L.
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR
DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

UPT MALANG, 20 May 2022

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(Muhamad Taufikur
(HENDRIK MARYONO) (MUHAMMAD IKHSANUDDIN
Rohman)
CHALIMY)
MANAGER UPT/DAL K3L SPV GI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

UPT MALANG, 20 May 2022

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat
pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan
pengamanan
(Muhamad Taufikur
(HENDRIK MARYONO)
(MUHAMMAD IKHSANUDDIN CHALIMY) Rohman)
MANAGER UPT/DAL K3L SPV GI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN
TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.02.00.01
Edisi / Revisi 00 / 01
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO/PELUANG (IBPPRP)
Berlaku Efektif 1 Mei 2020
Halaman 7 dari 8

Disetujui Oleh,
Diperiksa Oleh,
Lokasi Kerja : GITET 500KV KRIAN MUPT / PJ DAL K3L
PJ K3 Kam/PJ OP K3
Dibuat Oleh,
Pemohon/Pelaksana
Jenis Pekerjaan : Eksternal

(NDARU WASESO)
Tanggal : 19 May 2022 (HENDRIK MARYONO)

Pihak Penilaian Awal Penilaian Akhir Status Penanggung

No Berkepentingan Kegiatan Potensi Bahaya Risiko P/R Pengendalian Risiko
Kon Kem TR Kon Kem TR Pengendalian Jawab
Terkait
PURWANTO, HENDRI Tools Box Meeting/ 1. Melakukan Vaksinasi,
1 Covid-19 terpapar Covid-19 R 3 C H 1 A L Acceptable/OK Adi Teruna
ANUR, EGI, DHOFIR Brefing 2. Selalu menggunakan masker
1. Memakai Full APD sesuai
intruksi pengawas K3.
PURWANTO, HENDRI Cek lnik Kabel Tergelincir, Kejatuhan tools,
2 Keseleo, Memer,Luka R 3 C H 2. Memastikan area kerja kering, 1 A L Acceptable/OK Adi Teruna
ANUR, EGI, DHOFIR Komunikasi Icon tergores equipment.
3. menyediakan P3K di area
kerja.
1. Memakai Full APD sesuai
Wiring Relay intruksi pengawas K3.
PURWANTO, HENDRI Tergelincir, Kejatuhan tools,
3 Konfenter ke Relay Keseleo, Memer,Luka R 3 C H 2. Memastikan area kerja kering, 1 A L Acceptable/OK Adi Teruna
ANUR, EGI, DHOFIR tergores equipment.
LCD 3. menyediakan P3K di area
kerja.
1. Memakai Full APD sesuai
intruksi pengawas K3.
PURWANTO, HENDRI Koneksi Suplay DC Tergelincir, Kejatuhan tools,
4 Keseleo, Memer,Luka R 3 C H 2. Memastikan area kerja kering, 1 A L Acceptable/OK Adi Teruna
ANUR, EGI, DHOFIR ke Konfenter tergores equipment.
3. menyediakan P3K di area
kerja.
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN
TIMUR DAN BALI
No. Dokumen FK3.TJBTB.10.00.02
Edisi / Revisi 00 / 00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO/PELUANG (IBPPRP)
Berlaku Efektif 01 Mei 2019
Halaman 8 dari 8

KEMUNGKINAN KONSEKUENSI TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI

E. Hampir pasti akan terjadi/almost 1. Tidak ada cedera, kerugian materi
1 2 3 4 5 E = Extreme Risk
certain kecil
2. Cedera ringan/P3K, kerugian cukup
E M M H E E H = High Risk D. Cenderung untuk terjadi / likely
materi sedang
C. Mungkin dapat terjadi / 3. Hilang hari kerja, kerugian cukup
D L M H E E M = Moderate Risk
moderate besar
B. Kecil kemungkinan terjadi /
C L M H H E L = Low Risk 4. Cacat, kerugian materi besar
unlikely
5. Kematian, kerugian materi sangat
B L L M H E A. Jarang terjadi/rare
besar
A L L M H H

Keterangan

1. P/R = Peluang / Risiko

2. Kon = Konsekuensi
3. Kem = Kemungkinan
4. TR = Tingkat Risiko