PT PLN (PERSERO) UP2D SULUTTENGGO

SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR SURAT PERINTAH KERJA INTERNAL
Tgl. Berlaku : 01 Mei 2017 No. Dok. : SMK3.APD.FR.55 Edisi : 01 / Revisi : 00 Hal : 1 dari 2

FORMULIR SURAT PERINTAH KERJA INTERNAL

Nomor SPK : 018/09/21/SPKI/OPSII PRIORITAS : 1 2 3

Tanggal : 27 September 2021 JOB SHEET :

DARI : Kepada : KONDISI LAPANGAN :

MB OPSIS DIST 2 SPV. RTU & Peripheral Opsis 2 IZIN PADAM :

SPPD NO : 1.

2.

3.

4.

5.

URAIAN PEKERJAAN : PEKERJAAN CATATAN PENERIMA / PELAKSANA PERINTAH KERJA

JAM
Tanggal KETERANGAN
START SELESAI
27/09/2021 –
09.00 16.00 Tanpa Padam
02/10/2021
Pekerjaan Perbaikan Gagal RC dan
Downtime Keypoint tersebar ULP
Tentena,Poso dan Ampana

SMK3.APD.FR.55
 PT PLN (PERSERO) UP2D SULUTTENGGO
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR SURAT PERINTAH KERJA INTERNAL
Tgl. Berlaku : 01 Mei 2017 No. Dok. : SMK3.APD.FR.55 Edisi : 01 / Revisi : 00 Hal : 2 dari 2

LOKASI : Keypoint Tersebar ULP Poso,Tentena dan Ampana PERJALANAN

Pekerjaan Perbaikan Gagal RC dan Downtime Keypoint

JENIS PEMELIHARAAN : JAM
tersebar ULP Tentena,Poso dan Ampana TANGGAL KETERANGAN
BERANGKAT TIBA
27/09/2021 –
KET. PADAM : - 09.00
02/10/2021

PERALATAN KERJA : Laptop, Kabel konfigurasi,

PERNYATAAN PENERIMA SPK
toolset, multimeter
Saya sudah mengerti isi SPK ini dan akan melaksanakan
dengan penuh tanggung jawab

TT.PEMBERI PERINTAH TT. PENERIMA PERINTAH TT. PELAKSANA KETERANGAN PEKERJAAN

SELESAI
TIDAK
SELESAI
DITUNDA

Rekomendasi :
(MB OPSIS DIST 2) (SPV. RTU & PERIPHERAL) (Rizendi Dwi Pramana )

SMK3.APD.FR.55
 NO. DOKUMEN : SMT.FR.K3L-08.01
PT PLN (PERSERO)
SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI REVISI : 01
( ISO 9001-14001- 45001-SMK3-SMP ) TANGGAL : 25 September 2020
UP2D SULUTTENGGO
HALAMAN : 1 dari 1
WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan : 27-September-2021 - 02-Oktober-2021
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Perbaikan Gagal RC dan Downtime Keypoint tersebar ULP Tentena,Poso dan Ampana
3 Detail Pekerjaan : Pekerjaan Perbaikan Gagal RC dan Downtime Keypoint tersebar ULP Tentena,Poso dan Ampana
4 Lokasi Pekerjaan : Keypoint Tersebar ULP Poso, Tentena dan Ampana
5 Pengawas Pekerjaan : Erly Sugesta No. Telp : 081342681774
6 Pengawas K3 : Erly Sugesta No. Telp : 081342681774
B DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : 27 - September. - 2021 Jam Mulai : 09.00 - Selesai
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 02 - Oktober. - 2021 Jam Selesai : 09.00 - Selesai

C KLASIFIKASI PEKERJAAN
( ) Pekerjaan Bertegangan Listrik ( ) Pekerjaan diketinggian ( ) Pekerjaan Penanaman Tiang
Pekerjaan Perampalan Pohon
( ) Pekerjaan Confined Space ( ) Pekerjaan Penggalian ( )
(ROW)
( ) Pekerjaan Panas ( ) Pekerjaan Bahan Kimia ( ) Pekerjaan Sipil

( ) Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
Pemeliharaan SUTM (Perbaikan Kawat
( ) Pemeliharaan fuse cut out ( ) ( ) Pemeliharaan LBS dan Recloser
terburai/rantas)
( ) Bongkar pasang trafo portal ( ) Pemeliharaan Arrester pada gardu ( ) Bongkar dan Pasang tiang beton
Pemeliharaan Kubikel Gardu
( ) Pemeliharaan SUTM (Perabasan) ( ) Pemeliharaan Isolator ( )
Hubung
( ) Prosedur lainnya, sebutkan : Integrasi GH

E LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

( ) Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko ( ) Sertifikat Kompetensi/AK3
( ) Job Safety Analysis ( ) Identitas pekerja dan pengawas
( ) SOP/Prosedur Pekerjaan

KETERANGAN : Form ijin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada.

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

MB TERKAIT SPV. TERKAIT PJ LAKS K3L PENGAWAS PEKERJAAN

Fery Ardian Erly Sugesta Mentari Masinambow Erly Sugesta

 NO. DOKUMEN : SMT.FR.K3L-08.01
PT PLN (PERSERO)
SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI REVISI : 01
( ISO 9001-14001- 45001-SMK3-SMP ) TANGGAL : 25 September 2020
UP2D SULUTTENGGO
HALAMAN : 1 dari 1

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

ANALISA KESELAMATAN KERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 27 - September - 2021 - 02 - Oktober - 2021
2 Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Perbaikan Gagal RC dan Downtime Keypoint tersebar ULP Tentena,Poso dan Ampana
Keypoint Tersebar ULP Poso, Tentena dan Ampana
3 Lokasi :

4 Perusahan Pelaksana Pekerjaan : OPSIS II UP2D SULUTTENGGO

Rapid Test
5 Pengawas dan Pelaksana Pekerjaan : Nama Suhu Tubuh Tanda Tangan
(tgl dan hasil)

Pengawas Pekerjaan : 30 Agustus 2021

Erly Sugesta 36.3 / Negatif …………………………….

Pelaksana Pekerjaan : 1 30 Agustus 2021

Rizendi Dwi Pramana 36.1 / Negatif …………………………….

2
…………………………….

3
…………………………….

4
………………………………………………. …………. ……… …………………………….

5
………………………………………………. …………. ……… …………………………….

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : ( ) Helm ( ) Earmuff Pelampung / Life vest
( ) Sepatu keselamatan ( ) Sarung tangan katun Tabung pernafasan
( ) Kacamata ( ) Sarung tangan karet Full body harness
( ) Earplug ( ) Sarung tangan 20kV Lain-lain :

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & : ( ) Pemadam Api (APAR, dll) ( ) Lain-lain

DARURAT ( ) Rambu Keselamatan
( ) LOTO (Lock Out Tag Out)
( ) Radio Komunikasi

C ANALISA KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
Penggunaan Sabuk pengaman, mematuhi
peraturan rambu-rambu lalulintas,
1 Perjalanan menuju lokasi Pemeliharaan Kecelakaan lalulintas
Pengemudi memiliki SIM dansehat jasmani
dan rohani.

Pengecekan kondisi kebersihan, Suhu, Penggunaan APD yang sesuai, Petugas

2 Tersengat Listrik
kelembaban panel RTU memiliki kompetensi, sehat jasmani dan
rohani,, penggunaan peralatan standar.

Penggunaan APD yang sesuai, Petugas

3 Pemeliharaan dan Perbaikan keypoint
4 Perjalanan kembali menuju kantor
Tersengat Listrik
memiliki kompetensi, sehat jasmani dan
rohani,, penggunaan peralatan standar.
Penggunaan Sabuk pengaman, mematuhi
peraturan rambu-rambu lalulintas,
Kecelakaan lalulintas
Pengemudi memiliki SIM dansehat jasmani
dan rohani.
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :
MB TERKAIT SPV. TERKAIT PJ LAKS K3L PENGAWAS PEKERJAAN

Fery Ardian Erly Sugesta Mentari Masinambow Erly Sugesta

 PT. PLN (PERSERO) NO DOKUMEN : SMT.FR.K3L-02.01

UP2D SULUTTENGGO SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI REVISI : 01

( ISO 9001-14001- 45001-SMK3-SMP ) TANGGAL : 25 September 2020

HALAMAN : 1 dari 3

FORMULIR
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)

.1 Nama Unit : UP2D SULUTTENGGO Opsis 2

Bidang
: Pekerjaan Perbaikan Gagal RC dan
Jenis Pekerjaan
Downtime Keypoint tersebar ULP
Tentena,Poso dan Ampana

STATUS
PENILAIAN RESIKO PENGENDALIAN RESIKO PENGENDALIAN RESIKO PENANGGUNG
PENGENDALIAN
JAWAB

KEGIATAN / POTENSI BAHAYA RESIKO BAHAYA

NO FASILITAS
KONSEK KEMUNG TINGKAT
KONSEK KEMUNG TINGKAT
UENSI KINAN RESIKO
UENSI KINAN RESIKO

Penggunaan Sabuk
pengaman,
mematuhi
Perjalanan peraturan rambu-
menuju Kecelakaan rambu lalulintas, 1 D L OKE Erly Sugesta
1.
lokasi lalulintas Kematian 5 C E Pengemudi
Pemeliharaan memiliki SIM dan
sehat jasmani dan
rohani.
 PT. PLN (PERSERO) NO DOKUMEN : SMT.FR.K3L-02.01

UP2D SULUTTENGGO SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI REVISI : 01

( ISO 9001-14001- 45001-SMK3-SMP ) TANGGAL : 25 September 2020

HALAMAN : 2 dari 3

FORMULIR
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)

Penggunaan APD
Pengecekan yang sesuai,
kondisi Petugas memiliki
kebersihan, Tersengat Luka bakar 3 C H kompetensi, sehat
2 1 D L
suhu, Listrik ringan, shock jasmani dan OKE Erly Sugesta
kelembaban rohani,,
panel RTU penggunaan
peralatan standar.

Penggunaan APD
Pemeliharaan yang sesuai,
dan Tersengat Petugas memiliki
3. 1 D L
Perbaikan Listrik Luka bakar 3 C H kompetensi, sehat OKE Erly Sugesta
Keypoint ringan, shock jasmani dan
rohani,,
penggunaan
peralatan standar.

Perjalanan Penggunaan Sabuk

Kecelakaan
4. kembali pengaman, 1 D L
lalulintas
menuju mematuhi
 PT. PLN (PERSERO) NO DOKUMEN : SMT.FR.K3L-02.01

UP2D SULUTTENGGO SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI REVISI : 01

( ISO 9001-14001- 45001-SMK3-SMP ) TANGGAL : 25 September 2020

HALAMAN : 3 dari 3

FORMULIR
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)

kantor peraturan rambu- OKE

rambu lalulintas,
Kematian 5 C E Pengemudi Erly Sugesta
memiliki SIM dan
sehat jasmani dan
rohani.

Akibat Penjelasan
Peluang
1 2 3 4 5 Ket Akibat Ket Peluang Ket Tingkat Resiko

a H1 H2 E1 E2 E3 1 = tidak ada cedera, kerugian materi kecil a = hampir pasti akan terjadi/almost certain (sekali dlm 1 bln) E = Extreme Risk

b M1 H3 H4 E4 E5 2 = cedera ringan/P3K, kerugian materi sedang b = cenderung untuk terjadi/likely (>4 kali dlm 1 thn) H = High Risk

c L1 M2 H5 E6 E7 3 = hilang hari kerja, kerugian cukup besar c = mungkin dapat terjadi (2-3 thn dlm 1 thn) M = Moderate Risk

d L2 L3 M3 H6 E8 4 = cacat, kerugian materi besar d = kecil kemungkinan terjadi/unlikely (1 kali dlm 1 thn) L = Low Risk

e L4 L5 M4 H7 H8 5 = kematian, kerugian materi sangat besar e = jarang terjadi/rare (1 kali dlm 5 thn)
 PT. PLN (PERSERO) NO DOKUMEN : SMT.FR.K3L-02.01

UP2D SULUTTENGGO SISTEM MANAJEMEN TERINTEGRASI REVISI : 01

( ISO 9001-14001- 45001-SMK3-SMP ) TANGGAL : 25 September 2020

HALAMAN : 4 dari 3

FORMULIR
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)

PALU, 27 – September - 2021

DISETUJUI OLEH: DIPERIKSA OLEH: DIPERIKSA OLEH: DISUSUN OLEH:

MB TERKAIT SPV TERKAIT PJ LAKS K3L PENGAWAS PEKERJAAN

FERY ARDIAN ERLY SUGESTA. MENTARI MASINAMBOW ERLY SUGESTA