PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI

UNIT PELAKSANA TRANSMISI MAKASSAR

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 2
FORMULIR IZIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 09-09-2019

Halaman 1

DOKUMEN IZIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT
PROJECT PEMBANGUNAN GI PINRANG 150 KV ( EXT)
GARDU INDUK PINRANG
ULTG PAREPARE

PT PLN (PERSERO) UPT MAKASSAR

 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI MAKASSAR
No. Dokumen FM3/006/001-01
Edisi / Revisi 2
FORMULIR IZIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 09-09-2019
Halaman 2
FORM : WP 1A
PERMOHONAN IZIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 227/IK/UPT/06/2019

PERUSAHAAN : PT.KELINCI MAS UNGGUL

COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PROJECT PEMBANGUNAN GI PINRANG 150 KV ( EXT)
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : TIDAK
IS SHUTDOWN REQUIRED No
APAKAH DIPERLUKAN
: TIDAK
GROUNDING/EARTHING
IS GROUNDING(EARTHING)
No
REQUIRED
PERALATAN YANG PERLU
: -
DIPADAMKAN
REQUIRED ISOLATING
POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA
: PT. KELINCI MAS UNGGUL
DISEDIAKAN OLEH
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : GARDU INDUK PINRANG

JOB LOCATION/AREA

1. GEDUNG KONTROL 2. AREA

SWITCHYARD

PENANGGUNG JAWAB
PEKERJAAN : SUHARDI LISANGAN JABATAN : DIREKTUR UTAMA
JOB DIRECTOR POSITION
PENGAWAS PEKERJAAN : IDHAM PALISURI JABATAN : PENGAWAS PEKERJAAN
JOB SUPERVISOR POSITION
PENGAWAS K3 : ZALDY KURNIAWAN JABATAN : K3 OFFICER
SAFETY SUPERVISOR POSITION
 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI MAKASSAR
No. Dokumen FM3/006/001-01
Edisi / Revisi 2
FORMULIR IZIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 09-09-2019
Halaman 3
FORM : WP 1B

IBPPR :
UNIT/SUB UNIT : UPT MAKASSAR
LOKASI : GARDU INDUK PINRANG
TANGGAL : 10-06-2019 - 09-09-2019
KONDISI PERALATAN : BERTEGANGAN
NAMA PEKERJAAN : PROJECT PEMBANGUNAN GI PINRANG 150 KV ( EXT)
NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN
1. GALIAN SALURAN KABEL DUCT W72 2.
PABRIKASI DAN PEMBESIAN KABEL DUCT MEMAKAI ALAT PELINDUNG
1. TERPELESET 2.
W72 3. BIKISTING KABEL DUCT W72 DIRI. HELM, SEPATU
TERTUSUK 3.
1 4.PENGECORAN DINDING KABEL DUCT W72 SAFETY, ROMPI, SARUNG
TERJATUH 4.
5. PEMASANGAN RANGKA ATAP GEDUNG TANGAN, FULL BODY
TERJEPIT
KONTROL 6. GALIAN SALURAN KABEL DUCT HARNESS
W80

Dianalisa oleh : Pejabat Pelaksana K3 dan Kam (BAHTIAR)

 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI MAKASSAR
No. Dokumen FM3/006/001-01
Edisi / Revisi 2
FORMULIR IZIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 09-09-2019
Halaman 4
FORM : WP 1C
PELAKSANA :
CONDUCTED
1 *) Terlampir
2 --------------------------------
3 --------------------------------

TANGGAL DIMULAI : 10-06-2019 JAM DIMULAI : 08:00:00

STARTING DATE STARTING TIME
TANGGAL SELESAI : 09-09-2019 JAM SELESAI : 17:00:00
EXPIRING DATE EXPIRING DATE

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN :

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION

1. Tetap mengutamakan keselamatan dan kesehatan kerja 2. Fotocopy KTP harap untuk lebih jelas 3.
SOP dibuat detail untuk pekerjaan yang akan dilaksanakan

Makassar, 19 Juni 2019

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

(WARSONO)
(PT KELINCI MAS UNGGUL)
MANAGER UPT MAKASSAR
MENGETAHUI :
Acknowledged By

(SYARIFUDDIN SUNUSI) (HANIF AL ISLAMI) (YAKOBUS BINGKA TANDI TASIK)

MANAGER ULTG PAREPARE K3 ULTG PAREPARE SPV GI PINRANG
 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI MAKASSAR

LAMPIRAN :
PELAKSANA :
CONDUCTED

1 HERMAN
2 MUKRAMIN
3 ADI
4 BAHARUDDIN
5 ARIS
6 CHANDRA
7 MUSLIMIN
8 AHMAD
9 JOHAN
10 HAMZAH
11 ABDUL RAHMAN
12 BUDIMAN
13 SYAMSUL
14 MARDING
15 RAMLI