52910/WP-EKS/KI/UPT CIREBON/11/2021

DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

EKSTERNAL

GI 70KV SUNYARAGI
PEMASANGAN MTU P0 /KRITIS UNTUK MTU EX
KONTRAK PENGADAAN TERPUSAT TAHUN 2018 DI
Pekerjaan :
UPT CIREBON (BONGKAR PASANG CB CT CVT BAY
IBT #1)
Lokasi : Gardu Induk
Tanggal : 18 November 2021 - 24 November 2021
Pelaksana : PT. TRIDASA JAYA

PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH

 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 1 dari 8

FORM : WP 1A
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 52910/WP-EKS/KI/UPT CIREBON/11/2021
PERUSAHAAN : PT. TRIDASA JAYA
COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PEMASANGAN MTU P0 /KRITIS UNTUK MTU EX KONTRAK PENGADAAN TERPUSAT TAHUN 2018 DI UPT
CIREBON (BONGKAR PASANG CB CT CVT BAY IBT #1)
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _______________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN : IBT#1 150/70kV (LV)
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT. TRIDASA JAYA
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : UPT CIREBON, GI 70kV SUNYARAGI

JOB LOCATION/AREA

No Uraian Nama Jabatan di Perusahaan

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN

1 Zulfikar Project Manager
JOB DIRECTOR

PENGAWAS PEKERJAAN
2 Suparmin Pengawas Pekerjaan
JOB SUPERVISOR

PENGAWAS K3
3 Asep Suryana Pengawas K3
SAFETY SUPERVISOR
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 2 dari 8

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS

PEMASANGAN MTU P0 /KRITIS UNTUK MTU EX KONTRAK PENGADAAN

Nama Pekerjaan : TERPUSAT TAHUN 2018 DI UPT CIREBON (BONGKAR PASANG CB CT CVT
BAY IBT #1)
Tanggal : 18 November 2021 - 24 November 2021
UPT : UPT CIREBON
LOKASI : GI 70KV SUNYARAGI

NO TAHAPAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN

PERSIAPAN PERSONIL, MATRIAL, PERALATAN DAN
1 SPEK PEKERJAAN , - APD TIDAK
APD
2 PABRIKASI DUDUKAN CB DARI BEAM
BONGKAR PASANG CB-CT-CVT BERIKUT SUPPORT
3 PEKERJAAN DAN K3, -SALING MENGINGATKAN ANTAR PERSONIL
DAN ACCESORIES
4 WIRING DAN KOMISIONING
5 PENYELESAIAN PEKERJAAN
DALAM MELAKSANAKAN PEKERJAAN DAPAT
6
TERPAPAR COVID-19
PERSONIL TIDAK SEHT, -MATRIAL SAFETY BRIEFING, -PASTIKAN PERSONIL DALAM KEADAAN
DAN PERALATAN TIDAK SESUAI SEHAT DAN SIAP BEKERJA - PASTIKAN MATRIAL DAN PERALATAN
SESUAI DENGAN SPEK PEKERJAAN SELALU KOORDINASI
SESUAI DENGAN JENIS PEKERJAAN DENGAN PENGAWAS PEKERJAAN DAN K3 APD LENGKAP BEKERJA
AKAN MENGAKIBATKAN ANOMALI SESUAI SOP PENGAWASAN K3 INTENSIF
TERDAPAT TEGANGAN TINGGI 70 KV
MENGGUNAKAN APD SET YANG SESUAI, -BEKERJA SESUAI SOP
BISA BERAKIBAT FATAL BILA
DAN IK, -SELALU DALAM PENGAWASAN INTENSIF PENGAWAS
TERSENTUH, - TERDAPAT BATU
PEKERJAAN DAN K3, -SALING MENGINGATKAN ANTAR PERSONIL
KERIKIL TAJAM YANG BISA
-FOKUS DAN WASPADA TERHADAP LINGKUNGAN SEKITAR
MEMBUAT TERPELESET DAN
BEKERJA SESUAI SOP
TERLUKA
TERDAPAT TEGANGAN TINGGI 70 KV
MENGGUNAKAN APD SET YANG SESUAI, -BEKERJA SESUAI SOP
BISA BERAKIBAT FATAL BILA
DAN IK, -SELALU DALAM PENGAWASAN INTENSIF PENGAWAS
TERSENTUH, - TERDAPAT BATU
KERIKIL TAJAM YANG BISA
-FOKUS DAN WASPADA TERHADAP LINGKUNGAN SEKITAR
MEMBUAT TERPELESET DAN
BEKERJA SESUAI SOP
TERLUKA
-MENGGUNAKAN APD SET YANG SESUAI, -BEKERJA SESUAI SOP
PEKERJAAN TIDAK SEMPURNA DAN IK, -SELALU DALAM PENGAWASAN INTENSIF PENGAWAS
DAPAT MENGAKIBATKAN ANOMALI PEKERJAAN DAN K3, -SALING MENGINGATKAN ANTAR PERSONIL
TERHADAP SYSTEM DAN PERSONIL -FOKUS DAN WASPADA TERHADAP LINGKUNGAN SEKITAR
BEKERJA SESUAI SOP
-MENGGUNAKAN APD SET YANG SESUAI, -BEKERJA SESUAI SOP
PEKERJAAN TIDAK SEMPURNA DAN IK, -SELALU PASTIKAN PEKERJAAN SEMPURNA -SALING
DAPAT MENGAKIBATKAN ANOMALI MENGINGATKAN ANTAR PERSONIL, -CEK DAN RECEK HASIL
PEKERJAAN PENGAWASAN K3 INTENSIF
MENGGUNAKAN MASKER GUNAKAN APD LENGKAP DALAM
MENYEBABKAN SUHU BADAN BEKERJA -SELALU MENCUCI TANGAN DENGAN HAND SANITIZER
TINGGI, SESAK NAPAS DAN BATUK - SEBELUM DAN SESUDAH MELAKSANAKAN PEKERJAAN -
TIDAK DAPAT MENYELESAIKAN MENJAGA JARAK ANTAR PERSONIL MINIMAL 1,5 METER, -
PEKERJAAN GUNAKAN APD LENGKAP PENGAWASAN K3 INTENSIF BEKERJA
SESUAI SOP

Dianalisa : SPV GI (ADE IRAWAN) (..........................)

Oleh

PENGAWAS
Diperiksa : (Asep Suryana) (..........................)
K3
Oleh
 MULTG
: (DUDI HERMAWANDI)
Disetujui CIREBON
( )
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 3 dari 8

DAFTAR
PERALATAN KERJA DAN APD

Keterangan *) Diisi dengan menuliskan angka

KETERSEDIAAN KONDISI *)
NO. ALAT KERJA / APD KETERANGAN
*) BAIK RUSAK
1 Helm 12
2 Warepack / Baju Kerja 12
3 Sepatu Boot 10
4 Sarung Tangan 12
Full Body
5 10
Harness+Lanyard
6 Flexibel Ground (R,S,T) 2
7 Voltage Detector (70kV) 1
Rantai Pengaman Area /
8 2
Banner Line
9 Bendera Merah & Hijau 5
10 Kotak P3K 1
11 Sepatu Safety 10
12 Rompi Pengawas 2
13 Kaca Mata Las 1
14 Mobile Crane 1

NO Check List of Activity Ya Tidak

Apakah Pengawas Pekerjaan telah memastikan bahwa semua Pelaksana
1
Pekerjaan telah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) ?
Apakah semua Pelaksana Pekerjaan telah memahami potensi bahaya yang
2
akan terjadi ?
3 Apakah semua Pelaksanaan Pekerjaan berdasarkan prosedur/SOP/IK ?
Mengetahui,

Pengawas
Pengawas K3 SPV JARGI
Pekerjaan

( ADE
(Suparmin) (Asep Suryana)
IRAWAN )
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 4 dari 8

FORM : WP 1C

PELAKSANA / CONDUCTED
1 EDI SUPARDI 7 13 19
2 AGUS RAMDANI 8 14 20
3 ABDUL MATIN 9 15 21
4 AGUS BUDI MULYONO 10 16 22
5 ASEP AZIZ MUSLIM 11 17 23
6 12 18 24

TANGGAL DIMULAI : 18 November 2021 JAM DIMULAI : 08.00

STARTING DATE STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : 24 November 2021 JAM SELESAI : 16.00

EXPIRING DATE STARTING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN:

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION
Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomitmen untuk :

1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK yang berlaku.
2. Pengawas K3 wajib memakai rompi dan helm berwarna merah, pengawas pekerjaan memakai rompi dan helm
berwarna hijau dan wajib melakukan pengawasan dengan ketat selama pelaksanaan pekerjaan.
3. Wajib menerapkan Lock Out & Tag Out, memberikan tanda/bendera/rantai pembatas daerah Aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan Wajib melaksanakan Safety Breafing / Tool box meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR kepada semua pekerja sebelum pekerjaan dimulai.
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera pada working permit, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkoordinasi dengan Pejabat setempat (Spv
Gardu Induk)
6. Selalu koordinasi yang baik kepada pihak Internal dan Pihak PLN setempat dan pekerjaan hanya boleh
dilaksanakan pada jam kerja (Dalam pengawasan Supervisor Gardu Induk).
7. Pengawas K3 atau SPV Gardu Induk berhak/dapat menghentikan pekerjaan apabila dalam proses pelaksanaan
pekerjaan tidak sesuai dengan norma-norma K3 / mengancam keselamatan personel dan instalasi.
8. Pengawas Pekerjaan, Pengawas K3 dan Pelaksana Pekerjaan TIDAK BOLEH dirangkap oleh 1 orang
9. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian, maka pihak pemohon bertanggung jawab terhadap
seluruh kerugian.

CIREBON, 17 November 2021

MENGETAHUI MENGETAHUI PEMOHON
Approved By Acknowledged By Requested By

ADE IRAWAN
(Ahmad Hamdani)
(ACHMAD SUSILO) SPV GI 70KV SUNYARAGI
MANAGER UPT CIREBON
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 5 dari 8

FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGLE LINE DIAGRAM No URUT STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

CIREBON, 17 November 2021

MENYETUJUI : MENGETAHUI PEMOHON

Approved By Requested By

(ACHMAD SUSILO) ADE IRAWAN (Ahmad Hamdani)

MANAGER UPT CIREBON SPV GI 70KV SUNYARAGI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA EKSTERNAL
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 6 dari 8

FORM : WP 3

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

CIREBON, 17 November 2021

CATATAN MENYETUJUI MENGETAHUI PEMOHON
• Gambarkan single line diagram / lay out
• Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
• Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
• Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

(ACHMAD SUSILO) ADE IRAWAN (Ahmad Hamdani)

MANAGER UPT CIREBON SPV GI 70KV SUNYARAGI
 PT PLN (PERSERO)
UNIT INDUK TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH
UPT CIREBON
No. Dokumen FK3.TJBT.16.00.01
Edisi / Revisi 00/00
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Berlaku Efektif 13 October 2016
Halaman 7 dari 8

LOKASI : GI 70kV SUNYARAGI

Potensi Bahaya Penilaian
Akibat (a) Paparan (b) Peluang (c) Nilai (axbxc) Tingkat Resiko
No Kegiatan / Fasilitas Resiko Pengendalian
Sumber/Mekanisme/Target Sebel Sesud Sebel Sesud Sebel Sesud Sebel Sesud Sebel Sesud
um ah um ah um ah um ah um ah
SAFETY BRIEFING, -PASTIKAN
PERSONIL DALAM KEADAAN
SEHAT DAN SIAP BEKERJA -
PASTIKAN MATRIAL DAN
PERSONIL TIDAK SEHT, -MATRIAL DAN PERALATAN TIDAK SESUAI SPEK
PERSIAPAN PERSONIL, MATRIAL, Mediu Renda PERALATAN SESUAI DENGAN
1 PEKERJAAN , - APD TIDAK SESUAI DENGAN JENIS PEKERJAAN AKAN TERLUKA, CACAT 3 1 3 3 3 1 27 3
PERALATAN DAN APD m h SPEK PEKERJAAN SELALU
MENGAKIBATKAN ANOMALI
KOORDINASI DENGAN
PENGAWAS PEKERJAAN DAN K3
APD LENGKAP BEKERJA SESUAI
SOP PENGAWASAN K3 INTENSIF
MENGGUNAKAN APD SET YANG
SESUAI, -BEKERJA SESUAI SOP
DAN IK, -SELALU DALAM
PENGAWASAN INTENSIF
-TERDAPAT TEGANGAN TINGGI 70 KV BISA BERAKIBAT FATAL BILA TERSENTUH,
TERLUKA, CACAT, Sangat Renda PENGAWAS PEKERJAAN DAN K3,
2 PABRIKASI DUDUKAN CB DARI BEAM - TERDAPAT BATU KERIKIL TAJAM YANG BISA MEMBUAT TERPELESET DAN 15 1 6 6 6 1 540 6
MENINGGAL Tinggi h -SALING MENGINGATKAN
TERLUKA
ANTAR PERSONIL -FOKUS DAN
WASPADA TERHADAP
LINGKUNGAN SEKITAR BEKERJA
SESUAI SOP
MENGGUNAKAN APD SET YANG
SESUAI, -BEKERJA SESUAI SOP
DAN IK, -SELALU DALAM
PENGAWASAN INTENSIF
-TERDAPAT TEGANGAN TINGGI 70 KV BISA BERAKIBAT FATAL BILA TERSENTUH,
BONGKAR PASANG CB-CT-CVT TERLUKA, CACAT, Sangat Renda PENGAWAS PEKERJAAN DAN K3,
3 - TERDAPAT BATU KERIKIL TAJAM YANG BISA MEMBUAT TERPELESET DAN 15 1 6 6 6 1 540 6
BERIKUT SUPPORT DAN ACCESORIES MENINGGAL Tinggi h -SALING MENGINGATKAN
TERLUKA
ANTAR PERSONIL -FOKUS DAN
WASPADA TERHADAP
LINGKUNGAN SEKITAR BEKERJA
SESUAI SOP
-MENGGUNAKAN APD SET YANG
SESUAI, -BEKERJA SESUAI SOP
DAN IK, -SELALU DALAM
PENGAWASAN INTENSIF
PEKERJAAN TIDAK SEMPURNA DAPAT MENGAKIBATKAN ANOMALI TERHADAP TERLUKA, CACAT, Sangat Renda PENGAWAS PEKERJAAN DAN K3,
4 WIRING DAN KOMISIONING 15 1 6 6 6 1 540 6
SYSTEM DAN PERSONIL MENINGGAL Tinggi h -SALING MENGINGATKAN
ANTAR PERSONIL -FOKUS DAN
WASPADA TERHADAP
LINGKUNGAN SEKITAR BEKERJA
SESUAI SOP

5 PENYELESAIAN PEKERJAAN
DALAM MELAKSANAKAN PEKERJAAN
6 3
DAPAT TERPAPAR COVID-19
CACAT, - TERLUKA, -
PEKERJAAN TIDAK SEMPURNA DAPAT MENGAKIBATKAN ANOMALI 7 1
MENINGGAL
MENYEBABKAN SUHU BADAN TINGGI, SESAK NAPAS DAN BATUK -TIDAK DAPAT MENINGGAL,
1 6
MENYELESAIKAN PEKERJAAN PERAWATAN MEDIS
-MENGGUNAKAN APD SET YANG
SESUAI, -BEKERJA SESUAI SOP
DAN IK, -SELALU PASTIKAN
Substa Renda PEKERJAAN SEMPURNA -SALING
6 6 3 1 126 3
nsial h MENGINGATKAN ANTAR
PERSONIL, -CEK DAN RECEK
HASIL PEKERJAAN
PENGAWASAN K3 INTENSIF
MENGGUNAKAN MASKER
GUNAKAN APD LENGKAP DALAM
BEKERJA -SELALU MENCUCI
TANGAN DENGAN HAND
SANITIZER SEBELUM DAN
Mediu Renda
6 3 1 54 6 SESUDAH MELAKSANAKAN
m h
PEKERJAAN - MENJAGA JARAK
ANTAR PERSONIL MINIMAL 1,5
METER, -GUNAKAN APD
LENGKAP PENGAWASAN K3
INTENSIF BEKERJA SESUAI SOP

Catatan : Identifikasi Potensi Bahaya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan "Wajib" di sampaikan
Mengetahui
kepada semua pekerja melalui safety breafing / Tool box meeting.

17 November 2021

Dievaluasi Oleh Dibuat Oleh

(Ahmad Hamdani)
(DUDI HERMAWANDI)
MULTG CIREBON (YUSEP IRAWAN WICAKSANA)
SERTIFIKAT K3
DOKUMEN SPK