PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI

UNIT PELAKSANA TRANSMISI PALU

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 1
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 10-06-2022

Halaman 1

DOKUMEN IZIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT
PEMELIHARAAN 2 TAHUNAN BAY COUPLE 150KV GI SIWA
GARDU INDUK SIWA
ULTG PALOPO

PT PLN (PERSERO) PALU

 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI PALU

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 1
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 10-06-2022
Halaman 2
FORM : WP 1A
PERMOHONAN IZIN KERJA
Request For Clearance
Nomor : 1387/IK/UPTPALU/06/2022

PERUSAHAAN : PT PLN (PERSERO) ULTG PALOPO

COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PEMELIHARAAN 2 TAHUNAN BAY COUPLE 150KV GI SIWA
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : YA
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes
APAKAH DIPERLUKAN
: YA
GROUNDING/EARTHING
IS GROUNDING(EARTHING)
Yes
REQUIRED
PERALATAN YANG PERLU
: BAY COUPLE 150KV GI SIWA
DIPADAMKAN
REQUIRED ISOLATING
POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA
: ULTG PALOPO
DISEDIAKAN OLEH
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : GARDU INDUK SIWA

JOB LOCATION/AREA

BAY COUPLE 150KV GI SIWA

PENANGGUNG JAWAB
PEKERJAAN : MUH. YAZID YUNUS JABATAN : PENANGGUNG JAWAB
JOB DIRECTOR POSITION
PENGAWAS PEKERJAAN : HARDY POERWANTO AS JABATAN : PENGAWAS PEKERJAAN
JOB SUPERVISOR POSITION
PENGAWAS K3 : ANTONIUS RANTEPADANG JABATAN : K3 OFFICER
SAFETY SUPERVISOR POSITION
 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI PALU

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 1
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 10-06-2022
Halaman 3
FORM : WP 1B

IBPPR :
UNIT/SUB UNIT : UPT PALU
LOKASI : GARDU INDUK SIWA
TANGGAL : 09-06-2022 - 10-06-2022
KONDISI PERALATAN : BEBAS TEGANGAN
NAMA PEKERJAAN : PEMELIHARAAN 2 TAHUNAN BAY COUPLE 150KV GI SIWA
TAHAPAN
NO POTENSI BAHAYA PENGENDALIAN
PEKERJAAN
1. PATUH JALAN PEJALAN KAKI
TERSANDUNG/TERPELESET, TERTIMPA
1 PERSIAPAN 2. MENGGUNAKAN SAFETY
PERALATAN KERJA
SHOES (ANTI SLIP)
MANUVER
MEMAHAMI URUTAN MANUVER
2 PEMBEBASAN -
PEMBEBASAN TEGANGAN
TEGANGAN
DP3, IK, MENGGUNAKAN
PEMASANGAN TERSENGAT LISTRIK, KEJATUHAN SARUNG TANGAN TAHAN
3
GROUNDING LOKAL PERALATAN TEGANGAN, SAFETY SHOES,
SAFETY HELMET
1. TERSENGAT LISTRIK 2. TERBENTUR
DP3, IK, MENGGUNAKAN
3. TERSANDUNG/TERPELESET 4.
SARUNG TANGAN, SAFETY
TERTIMPA PERALATAN KERJA 5.
PELAKSANAAN SHOES, OBENG BERBAHAN
TERJATUH DARI KETINGGIAN 6. SILAU
PEKERJAAN HAR ISOLASI, FULL BODY HARNESS,
4 OLEH SINAR MATAHARI 7. SHORT
BAY COUPLE 150KV SAFETY HELMET, KACAMATA
CIRCUIT 8.TERKENA PERMUKAAN
GI SIWA ANTI SILAU, SARUNG TANGAN,
TAJAM/TERIRIS 9. KESALAHAN
RAGUM, BRIEFING PEKERJAAN
MEMASUKKAN DATA 10. TERJEPIT 11.
TEKNIS
TERTUSUK
DP3, IK, MENGGUNAKAN
PELEPASAN TERSENGAT LISTRIK, KEJATUHAN SARUNG TANGAN TAHAN
5
GROUNDING LOKAL PERALATAN TEGANGAN, SAFETY SHOES,
SAFETY HELMET
MANUVER
MEMAHAMI URUTAN MANUVER
6 PENORMALAN -
PENORMALAN TEGANGAN
TEGANGAN

Dianalisa oleh : Pejabat Pelaksana K3 dan Kam (GUNAWAN LENDAMANU)

 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI PALU

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 1
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 10-06-2022
Halaman 4
FORM : WP 1C
PELAKSANA :
CONDUCTED
1 *) Terlampir
2 --------------------------------
3 --------------------------------

TANGGAL DIMULAI : 09-06-2022 JAM DIMULAI : 08:00:00

STARTING DATE STARTING TIME
TANGGAL SELESAI : 10-06-2022 JAM SELESAI : 16:00:00
EXPIRING DATE EXPIRING DATE

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN :

SPECIAL CONDITION AND INFORMATION

Palu, 08 Juni 2022

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

(MUH. YAZID YUNUS)

(HARDY POERWANTO)
MANAGER ULTG PALOPO
MENGETAHUI :
Acknowledged By

(ANTHONIUS RANTEPADANG) (EDY SARFIAN)

PEJABAT K3 ULTG PALOPO SUPERVISOR GI SIWA
 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI PALU

No. Dokumen FM3/006/001-01

Edisi / Revisi 1
FORMULIR IZIN KERJA INTERNAL
Berlaku Efektif 10-06-2022
Halaman 5
FORM : WP 2
PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN
REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/PONITS

NO
SINGEL LINE DIAGRAM STATUS PERALATAN YANG DIBEBASKAN
URUT
GARDU INDUK SIWA 1
2
4
5
6
7
8
9

CATATAN / NOTE : Proses manuver harus dikoordinasikan dengan UP2B Sistem Makassar

Palu, 08 Juni 2022

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

(MUH. YAZID YUNUS)

(HARDY POERWANTO)
MANAGER ULTG PALOPO
MENGETAHUI :
Acknowledged By

(ANTHONIUS RANTEPADANG) (EDY SARFIAN)

PEJABAT K3 ULTG PALOPO SUPERVISOR GI SIWA
 GAMBAR SINGEL LINE DIAGRAM (DENAH
KERJA YANG AMAN)

GARDU INDUK SIWA

CATATAN
- Gambarkan single line diagram / lay out
- Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
- Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
- Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan
Palu, 08 Juni 2022

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved By Requested By

(MUH. YAZID YUNUS)

(HARDY POERWANTO)
MANAGER ULTG PALOPO
MENGETAHUI :
Acknowledged By

(ANTHONIUS RANTEPADANG) (EDY SARFIAN)

PEJABAT K3 ULTG PALOPO SUPERVISOR GI SIWA
 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
UNIT PELAKSANA TRANSMISI PALU

LAMPIRAN :
PELAKSANA :
CONDUCTED

1 MUH. FATHURRAHMAN
2 AKBAR
3 HERMAWAN
4 OZHA SINGOSARI
5 SYAHRUL KAMARULLAH
6 ERGIAN MUAMMAL
7 VODIKA NUSANURAGA
8 ANANTHA WIBAWA
9 SABILA IKA
10 ADRY GUNAWAN