Anda di halaman 1dari 4

Panitia Pembina Keselamatan

Dan Kesehatan Kerja Kepada Yth :


Perusahaan : Pimpinan Perusahaan
Alamat :

REKOMENDASI

NO BAHAYA POTENSIAL KEMUNGKINAN REKOMENDASI


KECELAKAAN
1 2 3 4

Tembusan kepada Yth : …………,tgl. - -2010


Kadisnaker…………….. KetuaP2K3

……………….
Panitia Pembina Keselamatan
Dan Kesehatan Kerja
Perusahaan : ................................... Kepada :
Alamat : .................................. Yth. Pimpinan Perusahaan
..............................................
.............................................

REKOMENDASI

No. Bahaya Potensial Kemungkinan Kecelakaan Rekomendasi


1 2 3 4

........................, tgl. - - 2010


Ketua P2K3

------------------------
Tindasan Kepada Yth.:
Kadisnaker ..............................
Panitia Pembina Keselamatan
Dan Kesehatan Kerja
Perusahaan : ................................... Kepada :
Alamat : .................................. Yth. Ka. Disnaker .....
..............................................
.............................................

LAPORAN

No. Tanggal Kegiatan Rekomendasi


1 2 3 4

........................, tgl. - - 2010


Ketua P2K3

------------------------
Tindasan Kepada Yth.:
Pimpinan Perusahaan ..............................
Panitia Pembina Keselamatan
Dan Kesehatan Kerja Kepada Yth :
Perusahaan : Ka. Disnaker………..
Alamat :

LAPORAN

NO TANGGAL KEGIATAN REKOMENDASI

1 2 3 4

Tembusan kepada Yth : …………,tanggal bulan tahun


1. Pimpinan Perusahaan………… Ketua P2K3

………………….

Anda mungkin juga menyukai