PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
JL. DR. RADJIMAN NO.6 BANDUNG

“RESPONDENT”
KEPALA SEKOLAH / PANITIA PPDB SEKOLAH

Nama Sekolah : SMA IT Ummul Quro

Nama Kepala Sekolah : Heriyanto, M.Pd
Alamat : Kp. Sukasari 03/03 Desa Kawitan
Kec. Salopa
Kota/Kab : Tasikmalaya
No Tlp : 085223562608
Email : smait.ummulquro@gmail.com

TAHAP I
A. IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN :
1. Nama Satuan Pendidikan : SMA IT UMMUL QURO
2. NPSN : 69952223
3. Alamat : Jl. Raya Salopa Gunung Tanjung Kp. Sukasari
RT...03....RW................03........ Desa/Kelurahan Kawitan
Kecamatan....Salopa....Kabupaten/ Kota : Tasikmalaya

4. Rencana program peminatan yang akan difasilitasi (SMA) :

a) IPA ( Biologi)
b) ……….......................................................
c) ……….......................................................

5. Bidang/program/kompetensi keahlian yang tersedia ( SMK ) :

a) ………........................................................
b) ………........................................................
c) , dst

6. Jenis Kebutuhan Khusus yang tersedia ( SMA-LB ) :

a) ………........................................................
b) ………........................................................
c) , dst

B. TENAGA PENDIDIK :
1. JUMLAH GURU :
1.1 JUMLAH GURU SMA :
a. GURU PEMINATAN MIPA (SMA)....14....... Orang
b. GURU PEMINATAN IPS ....................................................... Orang
c. GURU PEMINATAN BAHASA............................................... Orang
 1.2 JUMLAH GURU SMK ....................................................... Orang
Bidang /program/kompetensi keahlian (diuraikan):

1.3 JUMLAH SMA-LB ....................................................................... Orang

Jenis Kebutuhan Khusus (diuraikan) :

C. JUMLAH PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

*) SMA
JML.
DAYA
NO. JALUR PENDAFTAR DITERIMA
TAMPUNG
s.d SAAT INI
AFIRMASI KETM &
1.
DISABILITAS
AFIRMASI KONDISI
2. 70 50 50
TERTENTU

3. PERPINDAHAN TUGAS 8 5 5

4. PRESTASI NILAI RAPORT 20 10 10

PRESTASI KEJUARAAN
5. 26 15 15
AKADEMIK /NON AKADEMIK
TOTAL 124 80 80
SMK
JML.
DAYA
NO. JALUR PENDAFTAR DITERIMA
TAMPUNG
s.d SAAT INI
AFIRMASI KETM &
1.
DISABILITAS
AFIRMASI KONDISI
2.
TERTENTU
3. PRIORITAS TERDEKAT

4. PERPINDAHAN TUGAS
PRESTASI NILAI RAPORT
5.
UNGGULAN
6. PRESTASI KEJUARAAN

TOTAL

SMA-LB

JML. PENDAFTAR s.d

DAYA TAMPUNG DITERIMA
SAAT INI

D. KELENGKAPAN DOKUMEN

NO. DOKUMEN PPDB ADA TIDAK ADA KETERANGAN

Permendikbud RI No.1 Tahun 
1.
2021
Surat Edaran Mendikbud 
2.
No. 1 Tahun 2020
Surat Edaran Mendikbud 
3.
No. 4 Tahun 2020
Surat Edaran Mendikbud 
4.
No. 1 Tahun 2021
Surat Edaran Mendikbud 
5.
No. 3 Tahun 2021
Peraturan Gubernur Jawa
6. Barat No. 29 Tahun 2021 
tentang Juknis PPDB
 7. SOP PPDB TINGKAT 
PROVINSI
SK Kepala Satuan
8. Pendidikan tentang panitia 
PPDB
SK Kepala Satuan
Pendidikan Tentang PPID 
9.
(Pejabat Pengelola Informsi &
Dokumentasi )
SOP Tingkat Satuan 
10.
Pendidikan

E. KESIAPAN RUANGAN PPDB

Catatan pengisian kolom Pemenuhan Protokol Kesehatan Covid 19 : Beri tanda
centang (V) jika semua persyaratan terpenuhi, beri tanda (-) jika ada yang tidak
memenuhi persyaratan dan tuliskan pada kolom keterangan jika ada persyaratan tidak
terpenuhi

PEMENUHAN PROTOKOL
NO. RUANG JUMLAH KETERANGAN
KESEHATAN COVID-19
1. Ruang Kelas - PENCAHAYAAN BAIK 
2. Ruang TU - SIRKULASI UDARA BAIK 
3. Ruang Guru - JARAK MEUBELER 
4. Kantin 1-1,5 M
5. Isolasi - PENGECEKAN SUHU 
6. Masjid TUBUH

- TERSEDIA HAND
SANITIZER

KESIAPAN RUANG
KELAS UNTUK
PEMBELAJARAN
a. Jumlah Ruang
Kelas untuk 
Kelas X .
b. Luas ruangan
1. 3 9 x 10
tiap kelas Kelas Ruang
c. Jika tidak sama Terbuka
ukuran luas,
dijelaskan pada
kolom
keterangan

Ruang Pelayanan
2. Informasi dan 
.
Pengaduan

3. Ruang tunggu 
 Ruang Pendaftaran
Tiap Jalur 
4.
Terpisah/Pada Meja
Berbeda
Ruang pengukuran
5. 
koordinat domisili


6. Ruang input data

F. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI :

UPAYA PEMECAHAN :

Tasikmalaya, Juni 2021

Petugas Monev, Kepala Satuan Pendidikan,

Drs. Deni Riswayadi, M.Pd Heriyanto. M.Pd

NIP. NIP.
FOTO DOKUMENTASI