-1-

LAMPIRAN DARI SURAT EDARAN

KEPALA B A K N
NOMOR : 01 / SE / 1979
TANGGAL : 09 MARET 1979
-------------------------------------------------

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. NAMA LENGKAP TRI BUDIYONO, S.Pd.

2. N I P 196711151995121002

3. IDENTITAS LAIN / KARPEG 132140170 NO. G 278818

4. PANGKAT, GOLONGAN / RUANG PEMBINA TK I / IVB

5. TANGGAL LAHIR / UMUR 15 NOPEMBER 1967

6. TEMPAT LAHIR KLATEN

7. JENIS KELAMIN LAKI - LAKI

8. A G A M A ISLAM

9. KEPERCAYAAN TERHADAP -
TUHAN YANG MAHA ESA
10. STATUS PERKAWINAN
KAWIN
11. ALAMAT a. JALAN RT 03 RW 13 PAMOTAN

b. KELURAHAN / DESA PAMOTAN

c. KECAMATAN PAMOTAN

d. KABUPATEN/KOTAMADYA REMBANG

e. PROPINSI JAWA TENGAH

12. KETERANGA a. TINGGI ( CM. ) 162 CM

N
BADAN b. B E R A T ( KG. ) 62 Kg

c. R A M B U T HITAM LURUS

d. BENTUK MUKA OVAL

e. WARNA KULIT SAWO MATANG

f. CIRI - CIRI KHAS TAHI LALAT DI DAGU SEBELAH KIRI

g. CACAT TUBUH
-
13. KEGEMARAN ( HOBBY ) MEMBACA
 -2-
II. P E N D I D I K A N.

1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

STTB / NAMA
NAMA TANDA KEPALA
No TINGKAT PENDI - JURUSAN LULUS / TEMPAT SEKOLAH/
DIKAN IJAZAH DIREKTUR/
TAHUN DEKAN/
PROMOTOR.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1 SD SD - XI.A.a KLATEN Ny. HARDEMI
NEGERI NO.283620
TRUCUK I 1980
2 SMP SMP N0. 03 KLATEN SUHARLAN,
NEGERI 2 OB.ob B.A
CEPER 0871975
3. SMA SMA NO.03. KLATEN SOEPOMO
NEGERI 2 OC.ob. ADHI
KLATEN 0226434
4. AKADEMI
a. TINGKAT I
b. TINGKAT II
c. TINGKAT
III
d.
5. PERGURUAN IKIP
TINGGI JAKARTA
a. TINGKAT I
b. TINGKAT II
c. TINGKAT
III
d. TINGKAT
IV
e. TINGKAT V
f. SARJANA IKIP Jakarta
g. DOKTER
6. PASKA
SARJANA
7. DOKTOR

2. KURSUS / LATIHAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI.

NAMA LAMANYA(TGL/ IJAZAH / KETE

NO KURSUS / LATIHAN BLN/THN)S/D TANDA TEMPAT RANG
. SURAT KETERANGAN LULUS / AN
TAHUN
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Hasil
1. Penguatan Kepala 30 SeptSeptmber s.d 7 2019 LPPKS bersama Memuaskan
Sekolah Oktober 2019 FKIP UNS
Sertifikasi bagi Guru 1 Tahun 2008 UNNES Hasil
2. dalam Jabatan melalui Lulus
Jalur Pendidikan
Pemilihan KS 27 sd 29 Mei 2019 2019 Semarang Hasil
3. Berprestasi TK Propinsi Juara I TK
Kab
4. Managemen Berbasis 6 sd 8 Nopember 2019 2017 Rembang Baik
Sekolah
Sebagai Nara Sumber 9 sd 12 Oktober 2017 2017 Rembang Baik
5. Diklat Pembuatan
 Karya Ilmiah
Diklat Peningkatan 14 sd 17 Nopember 2016 2016 Rembang Baik
6. Kinerja Kepala Sekolah
Bintek Tim Penilai 16 sd 19 Februari 2015 2015 Semarang Baik
7. Angka Kredit Jabatan
Fungsional Guru SD
dan SMP

-3–
III. RIWAYAT PEKERJAAN.

1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN DAN RUANG PENGGAJIAN

BERLAKU PER
GOL./ TERHI - SURAT KEPUTUSAN ATURAN
NO. PANGKAT RU - TUNG GAJI YANG
ANG MULAI POKOK DIJADI-
GAJI TANG - PEJABA NOMOR TANGGAL KAN
GAL T DASAR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
CPNS IIIa 1 Desember 80% Menteri 75286/A 28 Nop Pp no.3
1 Penata Muda 1995 Rp.150.20 Pendidik 2/KP/19 1995 tahun
0,- = Rp. an dan 95 1980
120.100,- Kebuday
aan
2 Penata Muda IIIa 1 Agustus Rp. Menteri 3410/I0 28Nopemb Pp no. 29
1997 150.200 Pendidik 3.d.1/Cc er 1997 tahun
an dan .1.1997 1990
Kebuday
aan a.n.
Kepala
Kantor
Wilayah
Depdikbu
d Prop
Jawa
Tengah
3 Penata Muda IIIb 1 Oktober Rp. BAKN I.13- 30Septem PP. No.
Tk. I 1999 264.100,- 12/0048 ber 1999 Th. 1991
4/KEP/
X/99/7
4. Penata IIIc 1 Oktober Rp. Bupati 823.3/00 1 pp. No.
2001 858.100,- Rembang 64/2001 Desember 99 Th
2001 2000
5. Penata TK I IIId 1 Oktober Rp. Bupati 823.3/04 30Septem PP. No.
2004 1.120.600, Rembang 94/2004 ber 2004 99 Tahun
- 2000 Jo
PP. No.
12 Tahun
2002
6. Pembina IVa 1 April Rp. Gubernu 823.4/00 30 Maret PP No. 9
2007 1.587.500, r Jawa 403 2007 Tahun
- Tengah 2003
Pembina IVb 1 Oktober Rp. Gubernu 823.4/89 15 PP No. 9
7. TK.I 2011 2.832.600, r Jawa 89 SEPTEM Tahun
- Tengah BER 2011 2003

2. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN.

PENGA – MULAI GOLONGAN / SURAT KEPUTUSAN

NO. LAMAN DARI RUANG GAJI PEJABAT NOMOR TANGGAL
BEKERJA SAMPAI PENGGAJIA POKOK
 N
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1. Kepala Sekolah IVB Bupati
SMP Negeri 2 Rembang
Gunem
2. Kepala SMP 1Desembe IVB Bupati 821.2/13 17-11-2016
Negeri 1 Sedan r 2016 Sd. Rembang 06/2016
27
Desember
2018
3. Kepala SMP 1 28 IVB Bupati 824/1944 27-12-2018
Pamotan Desember Rembang /2018
2018 Sd
Sekarang
- 4–

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN.

NO. TANDA BINTANG / TAHUN NAMA NEGARA /

SATYA LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN INSTANSI YANG MEMBERI
1. 2. 3. 4.

V. PENGALAMAN

1. KUNJUNGAN KELUAR NEGERI.

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

.
1. 2. 3. 4. 5.

2. SIMPOSIUM / SEMINAR / PANITYA

PENDIDIKAN / BULAN TAHUN PE- INSTANSI PE-

NO N A M A PERANAN NYELENGGARAAN NYELENGGARA T E M P A T
.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. Metode Pembicara 2009 Unnes Unnes
Handtrymatika
2. Konferensi Guru Pembicara 2005 Sampurna HCC
Indonesia Fondation dan Jakarta
Kemendibud

VI. KETERANGAN KELUARGA.

1. I S T E R I / S U A M I .

NO. NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR TANGGAL PEKERJAAN KETE –

LAHIR MENIKAH RANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1 Sarmiyatun Klaten 20 Desember 1975 12 Mei 1996 Wiraswasta
 2. A N A K .

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETE

KELAMIN LAHIR LAHIR -RANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ardiyana Khairunisa Perempuan Klaten 31-03-1997 PNS di Depku
1. Putri
2. Sumantri Suria Atmaja Laki-laki Rembang 30 -05-2005 Pelajar

3. Tabina Khonuannisa Perempuan Rembang 26-04-2012 Pelajar

Shulandari
-5-

3. BAPAK IBU KANDUNG

NO N A M A TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR /UMUR
1. 2. 3. 4. 5.
Suharno - Kamto Harjono (alm) -
1
2. Sugiyem -Kamto Harjono (almh)

4. BAPAK IBU MERTUA.

NO N A M A TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR/UMUR
1. Supar - Prapto Harjono (alm)

2. Klumpuk – Prapto Harjono

5. SAUDARA KANDUNG.

JENIS TANGGALA KETE –

N N A M A KELA - HIR / UMUR PEKERJAAN RANG -
O MIN AN
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. Suharta, SE Laki -laki Swasta Bogor

2. Srilestari Laki-laki Swasta Klaten

3. Suranto, SE (Alm) Laki-laki Pelindo Medan

4. Endang Widayati, A.Md Perempuan Swasta Jakarta
(Almh)

6. SAUDARA KANDUNG ISTERI / SUAMI

JENIS TANGGAL KETE -

NO N A M A KELAMIN LAHIR / UMUR PEKERJAAN RANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. Sumardi Laki-Laki Swasta Klaten
1
2. Sri Wahyuni Perempuan Swasta Klaten

3. Suharti Perempuan Swasta Sukoharjo

4. Sadiyanto Laki-Laki Swasta Rembang

 -6–

VII. KETERANGAN ORGANISASI.

1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KEBAWAH.

NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DARI TAHUN NAMA PIM-

NO DALAM S/D TAHUN TEMPAT PINAN OR-
ORGANISASI GANISASI
1. 2. 3. 4. 5. 6.
OSIS Anggota Sekolah
1.

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI.

NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DARI TAHUN NAMA PIM-

NO DALAM S/D TEMPAT PINAN OR-
ORGANISASI TAHUN GANISASI
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. HMJ Seksi Lemlit 1989 IKIP Imam Prasojo
Jakarta

3. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI.

NAMA KEDUDUKAN DARI TAHUN NAMA PIM-

NO ORGANISASI DALAM S/D TEMPAT PINAN OR-
ORGANISASI TAHUN GANISASI
1. 2. 3. 4. 5. 6.
PGRI Anggota 1995 Pamotan
1.
2 MGMP IPA

3. MKKS

4. KEANGGOTAAN DALAM PARPOL / GOLKAR.

KEDUDUKAN DARI TAHUN NAMA PIM-

NO NAMA ORGANISASI DALAM S/D TEMPAT PINAN OR-
ORGANISASI TAHUN GANISASI
1. 2. 3. 4. 5. 6.

-7-
VIII. KETERANGAN.

NO. NAMA KETERANGAN SURAT - KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL
1. 2. 3. 4. 5.
1. KETERANGAN TIDAK
 TERLIBAT G.30.S / P K I
2. KETERANGAN
BERKELAKUAN BAIK
3. KETERANGAN
BERBADAN SEHAT
4. KETERANGAN LAIN
YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat Keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Pamotan ,
Mengetahui
Kepala UPT SMP 1
Pamotan-Rembang Yang membuat ,

*). Coret yang tidak perlu.

P E R H A T I A N .

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak, dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang tercoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan di parap.
 - 8 –

RIWAYAT PEKERJAAN.

SURAT – SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENGANGKATAN, KENAIKAN PANGKAT DAN LAIN – LAIN.

GO- GAJI BERLA- MASA

NO- SURAT KEPUTUSAN U R A I A N LONG POKO KU KERJA
MOR PANGKAT / JABATAN AN/RU K MULAI TA- BU- KETERANGA
U- DARI TANG- NOMOR DAN SEBAINYA ANG RP. TANG- HU LA N
RUT GAL GAJI GAL N N
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.