LAPORAN SURVEI LAPANGAN

Tahun : No. Surat Tugas :

Bulan : Program Penyediaan

:
Subjek Sarpas Sanitasi di LPK TA
Tanggal : 2022
Agenda Tinjauan/kunjungan :

Pelaksana Kegiatan : Nama :

Jabatan
:

PROFIL LOKASI

Nama Yayasan :

Nama Lpk :

Alamat :

Titik Koordinat :

Nspp :

Nama Pimpinan :

Contac Person :

READINES CRITERIA ADA/TIDAK KETERANGAN

1. Ketersediaan biaya
oprasional dan
pemeliharaan dan SDM
pengelola.
2. Apakah sudah pernah
mendapatkan bantuan
sebelumnya
(DAK,Sanimas, dll)? Jika
Ya Taun Berapa ?
3. Adanya Surat Minat/ Surat
Usulan
4. Adanya Surat
Keterangan/Kesiapan
Lahan
Panjang (m) : Kondisi Lahan :
5. Luas Lahan Kosong untuk (Sawah/Kolam/Rawa,
Pembangunan (min Lebar (m) : Lahan Baru)*
Panjang= 60 Lebar= 7m)
*lingkari salah satu

7. Jumlah Santri Bermukim / Jumlah Total : Jumlah :

Tidak Bermukim (Min. Siswa Bermukim Pria
Jumlah Siswa Bermukim (org)
Jumlah :
untuk salah satu grup Wanita
 Jumlah :
Jumlah Total
: Pria
Siswa tdk
gender 50 Jiwa) Jumlah :
Bermukim (org)
Wanita

Jumlah :
Jumlah
: Pria
TotalPengasuh
Jumlah :
Bermukim (org)
11. Jumlah Pengasuh Wanita
Bermukim/Tidak Jumlah :
Pria
Bermukim. Jumlah Total
: :
Pengasuh tdk
Jumlah
Bermukim (org)
Wanita

Jenis : (air sumur/air Torent ADA/TIDAK

Sumber sungai/PDAM/
Air mata air) Kapasitas : Lit

*coret salah er
satu/lingkari
jika lebih dari
1
Kualitas : BAIK/BURUK Jumlah :

Unit
15. Ketersediaan Sumber Air
Jarak : Pompa : ADA/TIDAK
Sumber
air ke Kapasitas : Liter/m
calon
lokasi enit
(m)
Jumlah :

Unit

17. Ketersediaan Tempat Jumlah Kakus : Jumlah Kakus :

Mandi, Cuci dan Kakus Pria (unit) Wanita (unit)
Jumlah Bilik : Jumlah Bilik :
Mandi Pria Mandi Wanita
(unit) (unit)
Jumlah : Jumlah :
Tempat Cuci Tempat Cuci
Pria (unit) Wanita (unit)

18. Ketersediaan Tempat Jumlah Keran :

Pria (unit)
Wudhu
Jumlah Keran :
Wanita (unit)

20. Ketersediaan Buangan Air Limbah Kakus Limbah Non Kakus

Limbah Domestik
Cubluk/Tangki Cubluk/Tangki
Septik/Kolam/Saluran Septik/Kolam/Saluran
Drainase/IPAL/ Drainase/IPAL/Resapan
 *coret salah satu/lingkari jika *coret salah satu/lingkari jika lebih
lebih dari 1 dari 1

REKOMENDASI

Berdasarkan data survei yang telah kami sampaikan, serta kriteria penetapan lokasi berdasarkan Pedoman Teknis
Pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) TA.2021, kami petugas
survei menyampaikan kepada PPK Sanitasi Wilayah 1 BPPW Jawa Barat, bahwa secara teknis lokasi tersebut tidak
memenuhi kriteria/memenuhi kriteria*). Tentunya, hal ini bukan keputusan akhir. Oleh karena itu, kami memohon
bantuan kepada pihak yang berwenang untuk mengambil keputusan atas hasil survei yang telah kami lakukan di
lapangan.

*coret salah satu/lingkari

Cianjur, 04 Febuari 2022

Mengetahui,
Pelaksana Survei
Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)
Kabupaten/Kota ______

(______________________)
(______________________)
Lampiran 1.

PERMASALAHAN LAINNYA
*)Berupa deskripsi terkait kondisi
eksisiting diluar form survey di
atas yang sifatnya informatif

SITE PLAN
*)Berupa Sketsa Kasar Kondisi
Eksisting (Batasan, jarak lokasi
ke sumber air, jarak lokasi ke
badan air)

Lampiran 2.

Dokumentasi :
1.1 Koordinasi dengan …. ………………….
 1.2 Lokasi LPK

1.3 Akses masuk dari jalan utama ke LPK

1.4 Jalan masuk ke LPK

1.5 Kondisi Lahan …. ………………….

 1.6 Kondisi Sanitasi

1.7 Kondisi Sumber Air Bersih