PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
JL. DR. RADJIMAN NO.6 BANDUNG

TAHAP I

“RESPONDEN”
KEPALA SEKOLAH / PANITIA PPDB SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : __________________________________________
NAMA KEPALA SEKOLAH : __________________________________________
ALAMAT : __________________________________________
__________________________________________
KAB / KOTA : __________________________________________
NO. TLP / HP : TLP__________________ HP.__________________
E-MAIL : __________________________________________
A. IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN :
1. Nama Satuan Pendidikan : ....................................................................................
2. NPSN : …………………………………………………………………………………….
3. Alamat : …………………………………………………………………………………….
RT.........................RW..................................... Desa/Kelurahan …………………….
Kecamatan...............…………………………....Kabupaten/ Kota : …………………..
4. Rencana program peminatan yang akan difasilitasi (SMA pelaksana Kurikulum 2013)
:
a) ……….......................................................
b) ……….......................................................
c) ……….......................................................
5. Bidang/program keahlian yang tersedia ( SMK ) :
a) ………........................................................
b) ………........................................................
c) ………........................................................, dst
6. Jenis Kebutuhan Khusus yang tersedia ( SMA-LB ) :
a) ………........................................................
b) ………........................................................
c) ………........................................................, dst

B. TENAGA PENDIDIK DAN SARANA PENDUKUNG :

1. JUMLAH GURU :
1.1 JUMLAH GURU SMA (pelaksana K13) :
a.Guru peminatan MIPA : ..…………………… Orang
b.Guru peminatan IPS : …………………….. Orang
c. Guru peminatan BAHASA : …………………….. Orang
1.2 JUMLAH GURU SMA (pelaksana PSP)
a. Keseluruhan guru : ………………………Orang

b. Guru kelas 10 : ………………………Orang

1.3 JUMLAH GURU SMK : …………………….. Orang

Bidang /program keahlian (diuraikan:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

1.4 JUMLAH SMA-LB : …………………….. Orang

Jenis Kebutuhan Khusus (diuraikan) :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
C. KEPEMILIKAN DOKUMEN POS PPDB
Satuan pendidikan mengembangkan prosedur operasional standar PPDB
NO Uraian yang dimuat dalam POS Tersedia Tidak tersedia
1. profil sekolah
2 daya tampung tiap jalur
3 mekanisme pendaftaran
4 persyaratan pendaftaran sesuai jalur
5 mekanisme seleksi
6 mekanisme pengumuman
7 mekanisme dan persyaratan daftar
ulang
8. nomor kontak panitia Pejabat
Pengelola Informasi dan
Dokumentasi (PPID)
9. berbagai kanal yang dapat dihubungi
untuk komunikasi PPDB

D. JUMLAH PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU *)

SMA
JML.
DAYA
NO. JALUR PENDAFTAR DITERIMA
TAMPUNG
s.d SAAT INI
Afirmasi KETM &
1.
ABK/disabilitas dan CIBI

2. Afirmasi kondisi tertentu

3. Perpindahan tugas

4. Prestasi nilai rapor

Prestasi kejuaraan akademik
5.
/non akademik
TOTAL

SMK
JML.
DAYA
NO. JALUR PENDAFTAR DITERIMA
TAMPUNG
s.d SAAT INI
Afirmasi KETM &
1.
ABK/disabilitas dan CIBI
2. Afirmasi kondisi tertentu
3. Prioritas terdekat

4. Perpindahan tugas

5. Persiapan kelas industri

6. Prestasi kejuaraan

TOTAL

SMA-LB

JML. PENDAFTAR s.d

DAYA TAMPUNG DITERIMA
SAAT INI

D. KELENGKAPAN DOKUMEN

NO. DOKUMEN PPDB ADA TIDAK ADA KETERANGAN

Permendikbud RI No.1 Tahun
1.
2021
Surat Edaran Mendikbud
2.
No. 1 Tahun 2020
Surat Edaran Mendikbud
3.
No. 4 Tahun 2020
Surat Edaran Mendikbud
4.
No. 1 Tahun 2021
Surat Edaran Mendikbud
5.
No. 3 Tahun 2021
Peraturan Gubernur Jawa
6. Barat No. 29 Tahun 2021
tentang Juknis PPDB
SOP PPDB TINGKAT
7.
PROVINSI
SK Kepala Satuan
8. Pendidikan tentang panitia
PPDB
SK Kepala Satuan
Pendidikan Tentang PPID
9.
(Pejabat Pengelola Informasi
& Dokumentasi )
SOP Tingkat Satuan
10.
Pendidikan
E. KESIAPAN RUANGAN PPDB
Catatan pengisian kolom Pemenuhan Protokol Covid : Beri tanda centang (V) jika semua
persyaratan terpenuhi, beri tanda (-) jika ada yang tidak memenuhi persyaratan dan
tuliskan pada kolom keterangan aspek persyaratan tidak terpenuhinya.

PEMENUHAN PROTOKOL
KESEHATAN COVID-19 :
A. Pencahayaan baik
B. Sirkulasi udara baik KETERANGAN
C. Jarak meubeler
NO. RUANG JUMLAH 1-1,5 m
D. Pengecekan suhu
Tubuh
E. Tersedia hand
Sanitizer
1. KESIAPAN RUANG
KELAS UNTUK
PEMBELAJARAN
a. Jumlah Ruang
Kelas untuk
Kelas X .
b. Luas ruangan
tiap kelas
c. Jika tidak sama
ukuran luas,
dijelaskan pada
kolom
keterangan

2. Ruang Pelayanan
. Informasi dan
Pengaduan
3. Ruang tunggu
pendaftar nyaman
dan memadai
4. Ruang Pendaftaran
Tiap Jalur
Terpisah/Pada Meja
Berbeda
5. Ruang pengukuran
koordinat domisili
6. Ruang input data

F. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________
G. UPAYA PEMECAHAN :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

……………………,……………..2022

Kepala Sekolah, Petugas Monev,

____________________________ _____________________________
NIP. NIP.
 FOTO DOKUMENTASI

1. Plang Sekolah

2. Ruang PPDB