JADUAL KEDUA

(Peraturan 4)
Sila Letakkan
Gambar Di Sini

ENAKMEN PENTADBIRAN HAL EHWAL AGAMA ISLAM

(TERENGGANU) 2001

PERATURAN-PERATURAN TAULIAH ( TERENGGANU) 2013

JAWATANKUASA
PENGAWASAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
(Majlis Agama Islam dan Adat Melayu Terengganu)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPAT TAULIAH

PERINGATAN

(a) Sila isi satu salinan sahaja.

(b) Tandakan ( ) dalam petak yang berkenaan.

(c) Borang yang lengkap diisi hendaklah dihantar dan disertakan bersama :-

- Satu salinan kad pengenalan/passport

- Satu salinan sijil-sijil/kelulusan yang berkenaan
- Gambar yang terkini 2 keping bersaiz passport
(Satu ditampal pada borang permohonan dan satu di dalam sampul kecil)

(d) Jika ada, sertakan surat-surat keterangan/sokongan/kebenaran yang berkaitan dari pihak penganjur atau
tempat mengajar.

(e) Borang permohonan yang tidak lengkap akan DITOLAK.

(f) Borang ini hendaklah dihantar ke Pejabat Agama Daerah masing-masing.

1
PERMOHONAN

Mengajar Agama Islam Berkitab Ceramah Umum

Mengajar Al-Quran

1. MAKLUMAT PERMOHON

1. Nama Penuh : __________________________________________________________________________

2. No. K/P : __________________________________________________________________________
3. No. Pasport : __________________________________________________________________________
(Jika Bukan Warganegara)
4. Kewarganegaraan : A. Malaysia B. Lain-lain ______________________________
5. Alamat : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Alamat Surat Menyurat : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. No. Telefon : Rumah ____________________ Telefon Bimbit ____________________________
8. Tarikh Lahir : ____________________________ 9. Umur : _______________________________

10. Jantina : Lelaki Perempuan

11. Taraf Perkahwinan : A. Berkahwin B. Belum Berkahwin

2. KELULUSAN AKADEMIK

a. Peringkat Sekolah Rendah/Menengah

NAMA & ALAMAT TAHUN

PERINGKAT KEPUTUSAN
SEKOLAH TAMAT
Sekolah Rendah/UPSR

SRP/LCE/PMR/SRA

SPM/MCE/OSC/SPMV/SMA

STPM/HSC/STAM/Rabi’ Thanawi

b. Peringkat Pengajian Tinggi

NAMA & TAHUN

PERINGKAT KEPUTUSAN
ALAMAT IPT TAMAT
Sijil

Diploma

Ijazah

Lain–lain (M.A/Ph.D)

2
3. MAKLUMAT PEKERJAAN

a) Pekerjaan/Jawatan sekarang : __________________________________________________________________

b) Nama dan Alamat Majikan sekarang : ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
c) No. Tel. Pejabat : ______________________ d) No. Faks Pejabat : ______________________

e) Pengalaman kerja :

TEMPOH
PEKERJAAN DAN JAWATAN NAMA & ALAMAT MAJIKAN
Dari Hingga

4. PENGALAMAN MENGAJAR AGAMA / AL-QURAN

a) Pengalaman

NAMA & ALAMAT TEMPAT TEMPOH

BIDANG YANG DIAJAR
PENGAJARAN Dari Hingga

b) Bidang-bidang pengajaran

c) Cadangan tempat mengajar

A. _____________________________________________________________________________________

B. _____________________________________________________________________________________

C. _____________________________________________________________________________________

3
 d) Kemahiran bidang pengajaran

Mengajar Kitab (Fardu Ain) sahaja

Memberi Ceramah Agama sahaja
Memberi Ceramah Agama dan Mengajar Kitab
Mengajar Al-Quran

5. PENYOKONG

a. Pertama

Nama : ___________________________________________________________________________
No. K/P : ___________________________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
No. Tel : Rumah : ___________________ Handset : _________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________________________________

Tandatangan : _____________________ Tarikh : __________________

b. Kedua

Nama : ___________________________________________________________________________
No. K/P : ___________________________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
No. Tel : Rumah : ___________________ Handset : _________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________________________________

Tandatangan : _____________________ Tarikh : __________________

6. PENGAKUAN

1. Saya mengakui keterangan dalam borang ini adalah benar.

2. Saya bersetuju bahawa pihak Jawatankuasa Pengawasan Pendidikan Agama Islam (MAIDAM) berhak untuk
tidak mempertimbangkan permohonan saya sekiranya maklumat serta dokumen didapati tidak benar dan
lengkap.
3. Saya mengakui akan mematuhi segala syarat, peraturan dan arahan yang ditetapkan oleh Jawatankuasa
Pengawasan Pendidikan Agama Islam (MAIDAM) dari semasa ke semasa.

Tandatangan ____________________ Tarikh ____________________

4
 7. ULASAN DAN SOKONGAN PEGAWAI AGAMA DAERAH

Ulasan : __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Tandatangan : ____________________________

Nama : ____________________________

Jawatan : ____________________________

Tarikh : ____________________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. No. Rujukan Permohonan : Keputusan : Catatan :

Lulus

Surat Kebenaran sahaja

2. Tarikh Terima Permohonan :
Tidak Lulus

Tandatangan Pengerusi :
3. Nama Penerima :

_______________________

Cop Rasmi Jabatan :

4. Tandatangan :