CT-ONE ISLAMIC CENTER (CIC)

Kampung Tualang, 18000 Kuala Krai, Kelantan Darul Naim

Website : www.cic.org.my E-mail : ceo@ct-one.com.my
Tel : 09-9612784 Fax : -

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN PELAJAR

BAGI PERSEKOLAHAN SESI 2019
MAAHAD TAHFIZ AL-HASHIMI (M-TAH) TUTUP PEMOHONAN :
10 NOVEMBER 2018

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

No. Rujukan Permohonan

Tarikh Penerimaan Borang GAMBAR

Permohonan PEMOHON
Panggilan Temuduga LAYAK / TIDAK LAYAK BERUKURAN
PASPORT
Tarikh & Masa Temuduga

Tempat Temuduga

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

1. Semua maklumat hendaklah diisi dengan jelas dan terang dengan

menggunakan HURUF BESAR sahaja.

2. Sila gunakan pen berdakwat HITAM atau BIRU sahaja.

3. Sila sertakan salinan dokumen-dokumen berikut bersama-sama

borang permohonan:-
a. Salinan keputusan peperiksaan yang berkaitan
b. Salinan surat beranak dan kad pengenalan pemohon, bapa, ibu
atau penjaga
c. Salinan slip gaji / pengesahan pendapatan terkini bapa, ibu atau
penjaga.

4. Borang permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses dan

calon dianggap tidak berjaya.

5. Pemohon yang terpilih akan dipanggil untuk proses temuduga pada

tarikh dan tempat yang akan ditetapkan oleh Pihak Pengurusan M-
TAH dan CIC.

6. Pemohon yang berjaya untuk memasuki M-TAH CIC akan

dimaklumkan melalui telefon dan surat tawaran pengajian.

1
BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

NAMA

NO. SURAT BERANAK DAN

NO. KAD PENGENALAN

TARIKH LAHIR

UMUR

TEMPAT LAHIR

ALAMAT TERKINI

BILANGAN ADIK-BERADIK
DAN ANAK KE BERAPA?

STATUS KELUARGA
(Sila tandakan √ pada ruang Masih mempunyai ibu dan bapa
yang berkaitan)
Anak yatim

Anak yatim piatu

TAHAP KESIHATAN Adakah anda menghidap penyakit-penyakit berikut:

(Sila tandakan √ pada ruang
yang berkaitan) Lelah

Jantung

Kulit

Alahan
(Sila nyatakan jenis alahan: __________________________)

Cacat anggota
(Sila nyatakan jenis cacat anggota :___________________)

Lain-lain (Sila nyatakan : ________________________________)

2
BAHAGIAN B : MAKLUMAT BAPA/IBU/PENJAGA
(Maklumat pada bahagian penjaga hanya perlu diisi sekiranya pemohon tidak tinggal
bersama ibu atau bapa lagi)

PERKARA BAPA IBU PENJAGA

NAMA

UMUR

NO. KAD
PENGENALAN
PEKERJAAN

PENDAPATAN
BULANAN (RM)
BILANGAN
TANGGUNGAN
NO. TELEFON

E-MAIL
(Jika ada)

BAHAGIAN C : MAKLUMAT AKADEMIK

NAMA SEKOLAH

ALAMAT
SEKOLAH
TAHUN/DARJAH/
TINGKATAN

KEPUTUSAN
PEPERIKSAAN JENIS PEPERIKSAAN : ___________________________________
TERKINI (Sila nyatakan sama ada peperiksaan akhir tahun/bulanan/percubaan )

PENCAPAIAN :
a. Bahasa Melayu (Pemahaman) : __________
b. Bahasa Melayu (Penulisan : __________
c. Bahasa Inggeris : __________
d. Matematik : __________
e. Sains : __________
f. Pendidikan Islam : __________

3
LAIN-LAIN
PEPERIKSAAN JENIS PEPERIKSAAN : _____________________________________

Contoh: Ujian PENCAPAIAN :

Penilaian Kelas (Sila nyatakan nama mata pelajaran dan keputusan)
Kafa (UPKK)
BIL MATA PELAJARAN KEPUTUSAN

BAHAGIAN D : MAKLUMAT KO-KURIKULUM

(Termasuk penglibatan di peringkat sekolah, daerah, dan kebangsaan)

a. KELAB/PERSATUAN/UNIT-BERUNIFORM

KELAB / PERSATUAN/ JAWATAN PERINGKAT PENYERTAAN

UNIT BERUNIFORM DAN PENCAPAIAN

4
b. SUKAN DAN PERMAINAN

SUKAN / PERMAINAN JAWATAN PERINGKAT PENYERTAAN

DAN PENCAPAIAN

c. LAIN-LAIN AKTIVITI

AKTIVITI JAWATAN PERINGKAT PENYERTAAN

DAN PENCAPAIAN

5
BAHAGIAN E : MAKLUMAT PENGUASAAN AL-QURAN

KEBOLEHAN
MEMBACA AL-QURAN SANGAT BAIK

BAIK

SEDERHANA

KHATAM AL-QURAN
YA

TIDAK
(Jika tidak, sila nyatakan juzuk dan surah yang dibaca
sekarang : _______________________________________)
KEBOLEHAN MENULIS
JAWI SANGAT BAIK

BAIK

SEDERHANA

BAHAGIAN F : MAKLUMAT TAMBAHAN

WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI KETIKA KECEMASAN

NAMA

ALAMAT

NO. TELEFON

HUBUNGAN
DENGAN
PEMOHON

6
BAHAGIAN G : PERAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Sila nyatakan sekurang-kurangnya tiga (3) sebab utama kenapa

saudara/saudari memilih untuk menghantar anak ke M-TAH CIC ini :-

a. _____________________________________________________________________

b. _____________________________________________________________________

c. _____________________________________________________________________

d. _____________________________________________________________________

e. _____________________________________________________________________

BAHAGIAN H : PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku segala maklumat yang diberikan adalah benar dan betul.
Pihak Pengurusan M-TAH CIC berhak menolak permohonan saya atau
menarik balik tawaran pengajian sekiranya maklumat yang diberikan adalah
palsu.

Tandatangan pemohon :

Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga :

Tarikh :