FORMAT 2

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMK NEGERI 1 LEUWIMUNDING
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Jalur Prestasi Nilai Rapor Umum

1 NOMOR PENDAFTARAN TAHUN LULUS
2 NAMA CALON SISWA

3 TEMPAT LAHIR
4 TANGGAL LAHIR / / JENIS KELAMIN L P
5 ASAL SATUAN PENDIDIKAN
6 AGAMA NISN
7 NAMA ORANG TUA/WALI AYAH IBU
8 ALAMAT ORANG TUA/WALI Jl. RT RW
A. KELURAHAN/DESA
B. KECAMATAN
C. KOTA/KABUPATEN
9 JARAK KE SEKOLAH TUJUAN KM (diisi oleh Panitia)
10 NOMOR TELEPON/HAND PHONE
11 PEKERJAAN ORANG TUA/WALI AYAH IBU
12 AGAMA AYAH IBU
13 JUMLAH NILAI RAPOR SEMESTER 1
s.d. 5 (KELOMPOK A)

NO SATUAN PENDIDIKAN YANG DITUJU KODE

1 PILIHAN 1 SMKN 1 LEUWIMUNDING
PROGRAM/KOMPETENSI KEAHLIAN
2 PILIHAN 2
PROGRAM/KOMPETENSI KEAHLIAN
2 PILIHAN 3
PROGRAM/KOMPETENSI KEAHLIAN

NO KOMPETENSI KEAHLIAN KODE

1 TEKNIK KENDARAAN RINGAN OTOMOTIF A
2 TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN B
3 REKAYASA PERANGKAT LUNAK C
4 AKUNTANSI DAN KEUANGAN LEMBAGA D
5 TATA BOGA E

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak
sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

.......................,.................2021
Mengetahui, Calon Siswa
Orang Tua/Wali

Di buat rangkap 3 (tiga)