SUKU DINAS PENDIDIKAN WILAYAH II

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

VALIDASI ADMINISTRASI LEMBAGA PAUD DAN DIKMAS
( PKBM )
TAHUN 2017
A. IDENTIFIKASI LEMBAGA
1 Nama Lembaga
Alamat Lengkap Jl.

Kabupaten / kota Kota Administrasi Jakarta Timur

Propinsi DKI Jakarta
No. Telp / HP
2 Status Lembaga 1. Yayasan 3. Ormas
( Badan Hukum / Akte Notaris ) 2. PT / CV / Firma 4. Tidak berbadan hukum

3 Status Bangunan yang digunakan 1. Milik Sendiri 3. Pinjam

2. Kontrak / Sewa 4. Lainnya

4 Ijin Operasional diberikan: Berlaku Sampai Dengan

Suku Dinas Pendidikan Wilayah II Jakarta Tanggal :
Timur / Dinas Pendidikan Propinsi DKI
Bulan :
Jakarta
No. Tahun :

Tgl. Bln. Thn

B. STANDAR PENGELOLA
1 a. Penanggung Jawab Lembaga Nama :
Nama :
b. Kepala Sekolah Pendidikan :
No. Telp / HP :
2 Nama Kegiatan 1. KF. 2. Paket A. 3. Paket B. 4. Paket C
a.
3 Jadwal Pembelajaran
b.
Pukul ................s/d ..................
4 Waktu Pembelajaran
Pukul ................s/d ..................
5 Tempat Belajar a. Ruang Kelas b. Luar Ruangan

C PESERTA DIDIK / WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR AKTIF
PROGRAM YANG SUMBER
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3
DISELENGGARAKAN JLH DANA
lk pr lk pr lk pr
1 Paket A
2 Paket B
3 Paket C
DASAR LANJUTAN MAHIR
lk pr lk pr lk pr
4 KF ( Dasar )
5 KF ( Berkelanjutan )
6 KF ( Mahir )
 D KEHADIRAN PENDIDIK, TENAGA KEPENDIDIKAN DAN SISWA
KEHADIRAN %
KETERANGAN
NO PENDIDIK KEPENDIDIKAN WARGA
BELAJAR
1

E JUMLAH PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

SMP SMA DIPLOMA SARJANA STATUS JLH
JENIS PROGRAM
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

PENDIDIK
1.
2.
3.
KEPENDIDIKAN
1.
2.

F KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA

NO KOMPONEN ADMINISTRASI JMH NO KOMPONEN SARANA JLH
1 Papan Nama Lembaga Kesetaraan 1 Ruang Kantor
2 Papan Data Kegiatan 2 Ruang Guru
3 Struktur Organisasi 3 Ruang Kelas
4 Papan Program kerja 4 Ruang Perpustakaan
5 Buku Tamu 5 Keranjang Sampah
6 Formulir Pendaftaran 6 Meja Kantor
7 Buku Induk Peserta Didik/ Siswa 7 Kursi Kantor
8 Buku Induk Pengelola / Pendidik 8 Meja Belajar
9 Buku Daftar Hadir Peserta Didik/Siswa 9 Kursi Belajar
10 Buku Daftar Hadir Pengelola/Pendidik 10 Papan Tulis
11 Buku Rencana Kegiatan 11 Lemari
12 Buku Perkembangan Siswa 12 Rak Buku
13 Buku Agenda Surat 13 Alat Peraga
14 Buku Kas 14 Kamar Kecil / Toilet
15 Buku Inventaris 15 Laboratorium
16 Buku Nilai 16 Alat Praktek
17 Buku Raport a
18 Buku Penerimaan Ijazah / Sertifikat b
19 Buku Rencana Pembelajaran c
20 d

Jakarta, ........................................................
PEMIMPIN LEMBAGA KESETARAAN/PKBM PENILIK PAUD DAN DIKMAS
KECAMATAN MAKASAR

............................................................... SUHARTONO,S.Pd
NIP. 196010271983021003