PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN BOJONEGORO
(KABUPATEN BOJONEGORO – KABUPATEN TUBAN)
Jl. Basuki Rahmat No. 42 Telp/Fax. (0353) 3412182, Email : cabdindikbjn@gmail.com
BOJONEGORO

INSTRUMEN MONITORING/PEMANTAUAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. DATA SEKOLAH

1. Nama Sekolah

2. NPSN / NSS

3. Alamat Email

4. Nama Kepala Sekolah

5. No. HP Kepala Sekolah

6. NIP/NIY
7. Alamat Sekolah

8. Akreditasi / Tahun

9. Mekanisme PPDB Luar Jaringan /Dalam Jaringan *)

10. Cabang Dinas

11. Jurusan / Program Keahlian yang dibuka Lama Baru

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

1
 12.

13.

14.
Catatan : Beri tanda (√ ) bila jurusan/Proglih itu Baru atau Lama. Untuk SMA menyesuaikan.

B. DAYA TAMPUNG (PRASARANA RUANG KELAS)

JUMLAH RUANG DAYA TAMPUNG PER DAYA TAMPUNG

NO. ROMBEL
KELAS KELAS SELURUHNYA
1. X
2. XI
3. XII
4. XIII (SMK)
TOTAL/REKAP.

C. KEADAAN NILAI YANG DITERIMA TAHUN LALU (2021 – 2022)

NO. NILAI TERTINGGI TERENDAH RERATA
1. RERATA US SMP/MTs
RERATA NILAI RAPOR
2.
SMP/MTs
RERATA NILAI

D. KEADAAN CALON PESERTA DIDIK BERDASARKAN USIA DAN LATAR BELAKANG

DARI SEK. BERKEBUT

NO. ROMBEL >21 thn 15 ≤ Usia ≤ 21 < 15 thn LUAR UHAN
NEGERI KHUSUS
1 X

REKAPITULASI
 E. KEADAAN PEDAFTAR DAN PESERTA DIDIK YANG DITERIMA PADA SEKOLAH NEGERI

PENDAFTAR DITERIMA PENDAFTAR ULANG KEADAAN NILAI / JARAK

TERTIN TEREN
NO. MODA JALUR KUOTA Paket Pake Paket GGI/ DAH / RERA
SMP MTs SMP MTs SMP MTs
B tB B TERJAU TERDE TA
H KAT
1 BOARDING SCHOOL SMA
PRASEJAHTERA/ AFIRMASI
15%
PPDB ONLINE PRESTASI AKADEMIK 20%
NON ZONASI (SMA)
PRESTASI NON AKADEMIK
10%
PERPINDAHAN ORG
TUA/WALI 3%
JALUR ANAK GURU/TENAGA
KEPENDIDIKAN 2%
2 PPDB ONLINE ZONASI ZONASI (SMA) 50%
3 PPDB ONLINE SMK AKADEMIK (SMK) 60%
NON AKADEMIK 5%
JALUR TERDEKAT(ZONASI)
10%
AFIRMASI 15%
PERPINDAHAN ORTU/ WALI
3%
ANAK GURU / TENAGA
KEPENDIDIKAN 2%
ANAK KARYAWAN DUDI
MITRA SMK 5%
PPDB PEMENUHAN
4 DOMISILI / AKADEMIK (SMA)
KUOTA
PPDB PEMENUHAN
5 DOMISILI / AKADEMIK (SMK)
KUOTA

3
 PENDAFTAR DITERIMA PENDAFTAR ULANG KEADAAN NILAI / JARAK
TERTIN TEREN
NO. MODA JALUR KUOTA Paket Pake Paket GGI/ DAH / RERA
SMP MTs SMP MTs SMP MTs
B tB B TERJAU TERDE TA
H KAT

REKAPITULASI

F. KEADAAN PEDAFTAR DAN PESERTA DIDIK YANG DITERIMA PADA SEKOLAH SWASTA

PENDAFTAR DITERIMA PENDAFTAR ULANG KEADAAN NILAI

NO. MODA JALUR KUOTA Paket Pake Paket TERTIN TEREN RERA
SMP MTs SMP MTs SMP MTs
B tB B GGI DAH TA
PPDB MODA DARING /
1 PPDB SMA
LURING *)
PPDB SMK

5
G. Persiapan PPDB
1. Penyiapan pelaksanaan PPDB diputuskan
a. Melalui Rapat Terbuka dipimpin Kepala Sekolah diikuti oleh Pendidik dan Tenaga
Kependidikan serta melibatkan komite sekolah.
b. Melalui Rapat Terbatas dipimpin Kepala Sekolah diikuti oleh Wakasek dan guru-guru tertentu
c. Tanpa Rapat

2. Panitia Pelaksana PPDB

a. Ditetapkan dalam Dokumen Surat Keputusan
b. Tanpa Surat Keputusan

3. Adanya Sosialisasi PPDB

a. Disosialisasikan kepada semua warga sekolah dan orang tua calon siswa
b. Disosialisasikan terbatas hanya kepada Pendidik dan Tenaga Kependidikan di sekolah.
c. Disosialisasikan hanya kepada tokoh masyarakat
d. Tidak ada sosialisasi

4. Tugas panitia pelaksana PPDB

a. Diuraikan secara terinci dalam lampiran SK pelaksanaan PPDB.
b. Diuraikan secara terinci dalam lembaran khusus tetapi bukan bagian terpisah dengan SK
PPDB.
c. Diuraikan secara terinci dalam lembaran khusus tetapi tidak satu kesatuan dengan SK
PPDB.
d. Tidak dimuat dalam dokumen apapun

5. Rencana pelaksanaan PPDB

a. Dituangkan dalam Jadwal pelaksanaan terperinci (matrik tatakala/tabel waktu)
b. Disampaikan melalui group WA tanpa tabel waktu
c. Tidak dijadwalkan

H. Pelaksanaan PPDB

1. Implementasi PPDB
a. Sekolah menerima Peserta didik hanya melalui mekanisme PPDB Online Disdik
b. Sekolah menerima peserta didik dengan melakukan seleksi sendiri dengan standar yang
ditentukan berbasis Daring.
c. Sekolah menerima peserta didik dengan melakukan seleksi sendiri dengan standar yang
ditentukan berbasis Luring.
d. Sekolah tidak melaksanakan seleksi penerimaan peserta didik

2. Teknik pelaksanaan
a. Calon Peserta didik mendaftar sendiri melalui aplikasi PPDB yang disediakan.
b. Sekolah menyiapkan perangkat komputer bagi setiap pendaftar.
c. Sekolah menggandeng mitra dalam melakukan pendaftaran PPDB
d. Tidak ada pilihan.

3. Dokumen administrasi pelaksanaan PPDB

a. Tersedia daftar hadir,buku pendaftaran peserta didik, formulir (daring/kertas)
b. Salah satu dari ketiga dokumen pada poin a di atas, tidak tersedia
c. Tidak ada yang tersedia

4. Penerapan protokol kesehatan penanganan Covid-19 dalam PPDB (dapat dipilih lebih dari
satu pilihan)
a. Sekolah menerapkan social distancing ( ada jarak minimal 1,5 m pada setiap person).
b. Penggunaan masker (pelindung wajah).
c. Tersedianya alat pencuci tangan (hand sanitizer)
d. Tersedia papan informasi protokol kesehatan

5
 e. Tidak ada pilihan

5. SMK yang membuka Kompetensi keahlian/Konsentrasi keahlian khusus yang mempersyaratkan

persyaratan khusus (dapat dipilih lebih dari satu item) :
a. Sekolah melaksanakan tes buta warna
b. Sekolah mempersyaratkan tinggi badan minimal 150 cm untuk wanita dan 155 cm untuk
pria.
c. Sekolah melakukan tes kesehatan khusus
d. Tidak memberlakukan persyaratan khus

I. Pelaporan PPDB

1. Penentuan kelulusan calon peserta didik baru

a. Dilakukan secara otomatis melalui aplikasi PPDB Disdik
b. Dilakukan mandiri oleh sekolah melalui aplikasi yang dibuat khusus.
c. Dilakukan secara manual oleh masing-masing sekolah.
d. Semua peserta didik diterima tanpa melalui seleksi.

2. Penentuan kelulusan menggunakan kriteria tambahan

a. Sekolah mempersyaratkan kriteria tambahan berupa tes wawancara dalam penentuan kelulusan
peserta didik selain kriteria yang ditentukan Disdik.
b. Sekolah mempersyaratkan kriteria tambahan berupa Tes Fisik dan kesehatan dalam penentuan
kelulusan peserta didik selain kriteria yang ditentukan Disdik.
c. Sekolah mempersyaratkan kriteria tambahan berupa Tes Minat bakat dalam penentuan kelulusan
peserta didik selain kriteria yang ditentukan Disdik.
d. Sekolah hanya menggunakan kriteria yang ditentukan Disdik.
e. Tidak ada kriteria tambahan.

3. Kelengkapan administrasi pelaporan hasil PPDB (Boleh memilih lebih dari satu pilihan
jawaban)
a. Buku Pendaftaran awal PPDB
b. Buku pendaftaran ulang PPDB
c. Daftar nama Calon peserta didik yang dinyatakan diterima dalam PPDB
d. Laporan hasil pelaksanaan PPDB dari panitia pelaksana

J. PENILAIAN KETERLAKSANAAN PPDB TAHUN 2022

Keterangan Ceklist (Diisi Oleh

Kode Dokumen Pengawas Pembina)
No. Tahapan Bentuk Lampiran Dikirim ke Diarsipkan
Belum Tidak
pengawas di sekolah Lengkap
Lengkap Ada
pembina
Foto dokumentasi rapat PPDB (3
1 F.1 √ √
keping)
Salinan daftar hadir rapat √ √
Salinan notulen rapat √ √
F.2 Salinan SK PPDB √ √
Salinan lampiran uraian tugas
F.3 √ √
pelaksana PPPDB
F.4 Jadwal dan Program PPDB √ √
Foto dokumentasi pelaksanaan
2. G.1 √ √
PPDB (3 keping)
G.2 Sama dengan G.1 √ √
Salinan contoh Daftar hadir panitia,
G.3 √ √
dan formulir
Foto dokumentasi pelaksanaan
G.4 Protokol kesehatan penanganan √ √
Covid-19 (3 keping)

5
 Daftar Nama Calon Peserta Didik
3 H.1 √ √
yang dinyatakan diterima
Foto saat pendaftaran ulang atau Tes
H.2 √ √
tambahan (3 keping)
Laporan hasil pelaksanaan PPDB,
Buku Pendaftaran awal dan
Pendaftaran ulang, Dokumen
H.3 --- √
Daftar hadir panitia, Daftar nama
peserta didik yang mendaftar dan
yang dinyatakan diterima

K. Catatan Pelaksanaan PPDB sebagai Bahan Evaluasi (Diisi oleh Pengawas Pembina)

L. Simpulan Hasil Pelaksanaan PPDB (Diisi oleh Pengawas Pembina)

M. Rencana Tindak Lanjut (Diisi oleh Pengawas Pembina)

............................................., ........... Juli 2022

Mengetahui Pemantau
Kepala sekolah Pengawas sekolah,

______________________________________________ _________________________________________
NIP/NIY. ……………………………................. NIP.

5
Catatan khusus:
Ü Instrumen diisi oleh kepala sekolah atau pihak yang diberi kewenangan oleh kepala sekolah dan
dirampungkan segera setelah seluruh rangkaian kegiatan PPDB selesai;
Ü Instrumen diisi dengan menandai pilihan jawaban menggunakan text highlight color atau
melingkari huruf pilihan sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya;
Ü Setelah diisi dan lampiran berupa file yang diminta juga telah disiapkan, silakan dikirim kembali
ke Pengawas Pembina.