BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS

DAN PELABUHAN BEBAS BATAM

RUMAH SAKIT
Jln. Dr.Cipto Mangunkusumo – Sekupang Batam
Telp. (0778) 322046, 322121 Fax. (0778) 322165, 324391

FORMULIR SISTEM INFORMASI DATA KEPEGAWAIAN

TAHUN 2016 Foto
3x4
Keterangan : Tulis dengan huruf balok
Berwarna
I. DATA UTAMA
1. NIP / NUP : 197110071998032002/1971101995090855
2. Nama : OKTA RIZA
3. Tempat Lahir : SELEMAN
4. Tanggal Lahir : 07 OKTOBER 1971 Gol. Darah : A
5. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita
6. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghuchu
7. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
8. No. Karpeg : 149297
9. No. Karis/Karsu :
10. No. BPJS : 00000005767075
11. No. Taspen : 140345900
12. Alamat Rumah :MESS PERENCANAAN NO 3 SEKUPANG
Telp/HP : 082169222991 Email: oktareza.btm10@yahoo.co.id
13. Kabupaten/Kota : Batam
14. Instansi Kerja : BP Batam
15. Unit Kerja : RSOB BP Batam
Inst. :-
Sub Bag/Bag : Pengembangan Yanmed dan Manajemen Resiko/Pelayanan Medik
16. Penempatan Unit Kerja : Struktural
17. Status Kepegawaian : 1. PNS 2. CPNS 3.Pegawai Tetap
18. Gol. Ruang Awal : IIa
19. Tk. Pendidikan Awal : D I Kebidanan
20. TMT PNS : 1 Desember 1999 2.TMT Pegawai Tetap
21. Kedudukan Hukum PNS : 1.DPK 2.DPB 3. Kementerian Kesehatan. 4. Pegawai Tetap
22. Pangkat Ruang Terakhir : IIIa
23. RIWAYAT KEPANGKATAN
Pejabat Yang
Surat Keputusan Masa Kerja
No Gol TMT Menetapkan
Nomor Tgl Th Bln
1 CPNS II a 1.3.1998 KP.00.022.4.16265 1.3.1998 drg.Sonya
2 II a 1.12.1999 KP.00.0.4.1.1876 30.11.1999 1 9 drg. Anna
3 II b 1.4.2005 KP.04.014.1.1876 28.3.2005 7 1 Yayat R
4 II c 1.4.2008 KP.04.012.1.1409 24.3.2008 10 1 Yayat R
5 II d 1.10.2010 KP.04.01.2.1.7078 30.5.2011 16 1 R Giri Wurjandaru
6 III a 20.9.2013 KP.04.01.2.11034 20.9.2013 13 5. R Giri Wurjandaru
7
8

24. Jenis Jabatan : 1. STRUKTURAL 2. FUNGSIONAL 3. STAF

25. Riwayat Jabatan yang pernah diduduki :
TMT Surat Keputusan
Eselon/
Jabatan Pejabat Yang
No Unit Kerja Jabatan TMT
Awal s/d Nomor Tanggal Menetapkan
Eselon
Akhir
1 Pelayanan Medik Kasie 9 Sept 2016 IV 192 TAHUN 2016 9.9.2016 KEPALA BADAN
Pengemba s/d PENGUSAHAAN
ngan Yan KAWASAN
Med & PERDAGANGAN
Manajeme BEBAS DAN
n Resiko PELABUHAN
BEBAS BATAM
HATANTO
REKSODIPOETRO
2

26. Pendidikan Terakhir :

27. RIWAYAT KEPENDIDIKAN

Ijazah Nama
Tahun Nama Kep.
No Pendidikan Jurusan Sekolah/Perguruan
Lulus Nomor Tanggal Sekolah/Dekan
Tinggi & Tempat
1 PPB Kebidanan 1991 014202 7.8.1991 PPB RSPAD Tati Seoprapti
GATSOE
2 D III Kebidanan 2008 059222 12.3.2008 POLTEKKES Sofiah Saimin
DEPKES RIAU
3 D IV Kebidanan 2010 10/VIII/0903 4.8.2010 STIKES KARIMUN Dr Yanuarman,
09T030 SpOG

29. Riwayat Diklat Fungsional/Teknis :

Tempat Penyeleng Tgl/Bln/Thn Lama STTP
No Nama Diklat Angkatan
Diklat gara Mulai Selesai Jam Nomor Tanggal
1 Pelatihan Pekanb IBI IV
Penjenjangan aru
bidan Terampil
ke Bidan Ahli
2
30. RIWAYAT PENGHARGAAN
Nama Surat Keputusan
No Tahun Pejabat Yang Menetapkan
Penghargaan Nomor Tanggal
1 8 TAHUN 2003 ISMETH ABDULLAH
2 16 TAHUN 1995
3 Satya Lencana 2011 KEPPRES RI NON74/TK/THN 12 Presiden RI. Soesilo Bambang
Karya Satya 10 2011 AGUSTUS Yudhoyono
Tahun 2011

31 RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN

Tingkat Jenis TMT Lamanya Hukuman Surat Keputusan Pejabat Yang
No
Hukuman Hukuman Hukuman Tahun Bulan Nomor Tanggal Menetapkan
- - - - - - - -

II. DATA KELUARGA

32. Istri/Suami a. Perkawinan Ke : I
b. Tgl. Nikah : 4 Oktober 1997
c. No. Akte Nikah : 217/12/X/SK/97
d. Pekerjaan : PNS Kemenag DPB BP Batam
e. NIP/ NUP : 19700410
f. Nama : Eko Syafril
g. Tempat, Tgl. Lahir : Kotabumi , 10 April 1970
33. Anak :

No Nama Tempat Tanggal Lahir Status

1 Muhammad Ridho Sandroputra Batam 22 Juli 1998 K
Syafril
2 Talidah Putri Syafril Batam 8 Oktober 2000 K
3 Muhammad Ar Rafii Batam 31 Agustus 2008 K
4
5
Keterangan : K : Anak Kandung T : Anak Tiri A : Anak Angkat