PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS PRIBADI

Nama :

NIP/NRP Baru :

NIP/NRP Lama : PAS FOTO

No. Kartu Pegawai : BERWARNA
Tempat/Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin :

Agama :

Status Perkawinan :

Alamat :

Kontak yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat

Nama :

Hubungan :

No HP :

II. KEPEGAWAIAN

TMT CPNS :

TMT PNS :

Status Kepegawaian : PNS (CONTOH)

Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

(CONTOH)

Hukuman Disiplin :

Pendidikan Terakhir :

Jabatan Saat ini : (AGUSTUS 2022)

TMT Jabatan saat ini :

Masa Kerja Golongan : ..... Thn ..... Bln

Eselon :

III. TEMPAT KERJA SEKARANG

1
 Organisasi :

Satuan Kerja :

Satuan Organisasi :

Unit Organisasi :

Unit Kerja :

IV. RIWAYAT KEPANGKATAN

No. Pangkat Golongan TMT No & Tgl SK Pejabat
Penandatangan
1 Pengatur Muda II/b 1 November 1989 178/KANWIL/PERS.B/SK/1989 .......................
Tingkat I
2 Pengatur II/c 1 April 1990 00435/KEP/A50/90/14 ...........................
12 Maret 1990
3 Pengatur Tingkat I II/d ..................... .................... ......................
4 Penata Muda III/a CONTOH
5 Penata Muda III/a
6 Penata Muda III/b
Tingkat I
7 Penata III/c
8 Penata Tingkat I III/d
9 Pembina IV/a
10 Pembina Tingkat I IV/b

V. RIWAYAT PENDIDIKAN
No. Pendidikan Nama Sekolah Tahun Ijazah

1 Sekolah Dasar Umum SD NEGERI 1 SURAKARTA 1986

2 Sekolah Menengah Pertama CONTOH 1980

3 Sekolah Menengah Atas 1983

4 Diploma III 1986

5 S.1 2001

6 S.2 2003

VI. RIWAYAT JABATAN

No. Jabatan/Eselon TMT No & Tgl SK Satuan Kelas Keterangan
Kerja Jabatan
1 Staf Dinas Kesehatan 1 Juni 2004

2 Perawat Pertama 1 April 2007 823.3/00404 contoh

30 Maret 2007

3
4
5

2
 6
7

VII. RIWAYAT PELATIHAN JABATAN

No. Nama Pelatihan Lembaga Pelaksana Tahun

1 BPSDMD PROVINSI JAWA TENGAH 2020

2 CONTOH

VIII. RIWAYAT PELATIHAN TEKNIS

No. Nama Pelatihan Lembaga Pelaksana Negara Pelaksana Tahun

IX. RIWAYAT PENGHARGAAN

No.
Nama Penghargaan No & Tgl SK Instansi Pemberi

1
SATYALANCANA KARYA SATYA XXX TAHUN 35/TK/TAHUN 2017 Presiden
3 April 2017
contoh

X. RIWAYAT KELUARGA

Nama : (Suami/isteri)

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Tanggal Kawin :

Pekerjaan :

No. Seri Karsu :

Nama Anak :
No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status

1 Endah Sriwidi Surakarta 1 Desember 1993 Perempuan Anak Kandung

2
contoh

3
3