FORMULIR DATA PRIBADI PNS

I. IDENTITAS DIRI
Fo
1. Nama Lengkap (dengan gelar) : Andi Fitriani Jabbar S. Kep Ns
2. NIP. : 198008262007012006
3. Tempat/Tanggal Lahir : Macanre, 26 Agustus 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Telepon / HP : 082347010826
7. Alamat E-mail :
8. Status Pernikahan : Cerai Hidup
9. Alamat : Teppoe, Kel. Appanang Kec. Liliriaja Kab
Soppeng
10. Kegemaran (Hobi) :
11. Unit Kerja : UPTD RSUD LATEMMAMALA SOPPENG
12. Jabatan : Perawat pelaksana
13. Alamat Kantor : Jln Malaka Raya

II. LINGKUNGAN KELUARGA

1. Orang Tua

Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Ayah Muchtar Amin Soppeng, SMP Pensiunan
31/12/1938
Ibu Intang Macanre, SD URT
05/12/1939

2. Pasangan dan Anak

Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Pasangan -
Anak 1 A. Muh. Afif Anugrah L Sidrap, SMP Pelajar
23/01/2009
Anak 2
Anak 3

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Tanggal dan

No.Ijazah
S3
NERS Stikes Baramuli Keperawata Pinrang 2016 s/d 24 Maret
n 2017 2017,093141
.14901.0007
9.2017

Sub Koordinator INKA BKPSDM SOPPENG

 S1 Stikes Baramuli Keperawata Pinrang 2011 s/d 28 Desember
n 2013 2013,093141
.14201.0027
9.2
Diploma Akper Panakkukang Keperawata Makassar 1998 s/d 13
Makassar n 2001 September
2001,018734
SMA/SLTA SMA 1 Liliriaja IPA Cangadi 1995 s/d 22 Mei
1998 1998,06 Mu
102 1221919
SMP/SLTP SMP 1129 Cangadi Cangadi 1992 s/d 29 Mei
1995 1995,06 OA
om 0144121
SD SDN 70 Libukang Libukang 1986 s/d 20 Mei
1992 1992,06 OA
oa 0075252

2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Pelatihan )

No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan

1.

2.

3.
*Dikosingkan apabila tidak ada

IV. RIWAYAT JABATAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):

No. Instansi dan Jabatan Nomor/Tanggal SK Unit Kerja Pejabat

Pengangkat
1. -

2. -

3. -

*Dikosingkan apabila tidak ada

V. RIWAYAT ORGANISASI
1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):

Sampai Dengan
No Organisasi dan Jabatan Tempat
(Dalam Tahun)
1.

2.
3.
*Dikosingkan apabila tidak ada

VI. GAJI POKOK dan NPWP

1. Besaran Gaji pokok bulanan
Nama Pada Rekening Nomor Rekening
Nomor NPWP Gaji Gaji Besaran Gaji Pokok

Sub Koordinator INKA BKPSDM SOPPENG

 79.546.145.8-808.000 ANDI FITRIANI 101-201-000013565-3 Rp. 3.743.100
JABBAR

Demikian Formulir Data Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya.

Watansoppeng,

Nama PNS: Andi Ditemani Kabar,

S.kep, Ns
NIP. 198008262007012006

Sub Koordinator INKA BKPSDM SOPPENG