KOP SURAT

PRO JUSTITIA
No. Surat :

I. Surat Permintaan VeR-------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR: …..----------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima: Bhayangkara hari …. tanggal … pukul … Waktu
Indonesia Bagian Tengah---------
c) Pihak yang membuat SPV: Kepolisian Negara Republik Indonesia Resor Kota Besar
Makassar Sektor Manggala yang ditandatangani oleh …. NRP …. a.n. ….---------------
d.) Jenis Permintaan: Pemeriksaan luar jenazah dan pembuatan Visum et Repertum----
II. Laporan Visum et
Repertum---------------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit X tanggal… pukul
…. Waktu Indonesia Bagian Tengah diperiksa oleh dr. … -----------------------------------
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*----------------------------------------------------------
1. Nama : ……-----------------------------------------------------------
2. Jenis Kelamin : …. ------------------------------------------------------------
3. Umur : …… ----------------------------------------------------------
4. Pekerjaan : …..
------------------------------------------------------------
5. Alamat : ….. ------------------------------------------------------------
c) No. Bukti identitas : …..
----------------------------------------------------------Hasil
Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan Luar-----------------------------------------------------------------------------------
(a) Pakaian : …….------------------------------------------------------------------------
(b) Tinggi badan : …… ------------------------------------------------------------------------
(c) Berat badan : ……-------------------------------------------------------------------------
(d) Ciri khusus : ……. ----------------------------------------------------------------------
(e) Rambut : Kepala: rambut terpanjang …. sentimeter berwarna hitam,
alis …. sentimeter, bulu mata … sentimeter, kumis … sentimeter, janggut ….
sentimeter, ketiak bersih, pubis …. sentimeter. Semua rambut lurus, sukar
dicabut dan berwarna hitam.
(f) Kepala :…..------------------------------------------------------------------------------------
(g) Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------
(h) Telinga : …-------------------------------------------------------------------------------------
(i) Wajah : ----------------------------------------------------------------------------------------
(j) Leher :.----------------------------------------------------------------------------------------
(k) Bahu : ---------------------------------------------------------------------------------------
(l) Dada : Tidak tampak perlukaan (CONTOH)----------------------------------------
 (m) Punggung : Lebam mayat belum ditemukan (CONTOH) ----------------------------
(n) Perut : …….---------------------------------------------------------------------------------
(o) Pinggang: …...----------------------------------------------------------------------------------
(p) Bokong : …..-----------------------------------------------------------------------------------
(q) Dubur : …..-----------------------------------------------------------------------------------
(r) Alat kelamin : ……-------------------------------------------------------------------------
(s) Anggota gerak atas : (CONTOH DESKRIPSI LUKA : terdapat satu luka
tertutup pada lengan kanan bawah berbentuk tidak beraturan dengan
panjang lima koma empat sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter.
Titik tengah luka terletak dua sentimeter di atas lipatan siku. Luka tidak
berbatas tegas , berwarna coklat kemerahan, tidak bengkak. Permukaan
luka terdiri dari kulit yang masih utuh. Daerah sekitar luka tidak ditemukan
kelainan. Pada perabaan, tidak ditemukan gemeretak tulang ataupun patah
tulang.) kaku mayat pada … lebam mayat…Kuku jari tangan tampak …..------
(t) Anggota gerak bawah : tampak satu luka (deskripsi luka) …. kaku mayat
….. Kuku jari kaki tampak…..----------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Penunjang---------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------
(b) Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------
(c) Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------
3. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan luar jenazah oleh dr. …. pada jam
…. waktu Indonesia bagian tengah tanggal … di …. terhadap seorang mayat
laki-laki didapatkan luka lecet pada bagian tungkai atas, tungkai bawah, perut,
dada. Terdapat lima belas luka iris di kepala dan leher, terdapat tiga luka bacok
pada punggung tangan kiri, terdapat luka iris di lengan, terdapat luka memar
pada dahi. Terdapat luka bacok pada daun telinga kiri. Pada luka lecet dan luka
memar disebabkan persentuhan permukaan tumpul, luka iris dan bacok
disebabkan oleh persentuhan tajam. Pada selaput putih mata terdapat bintik-
bintik perdarahan. Terdapat resapan darah yang melingkar di leher. Daerah
sekitar luka tampak bengkak dan berwarna merah gelap.Kuku jari tangan
tampak berwarna kebiruan. Belum terdapat kaku mayat pada persendian
tangan kanan dan kiri. Belum terdapat kaku mayat pada persendian kaki kanan
dan kaki kiri. Kuku jari kaki tampak pucat. Tampak feses berwarna kuning
kecoklatan. Estimasi kematian minimal empat jam maksimal dua belas jam.
Penyebab kematian tidak dapat ditentukan harus dilakukan pemeriksaan dalam
(autopsi). (ISI SESUAI TEMUAN PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH)

III. Penutup-------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur- jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
 mengingat sumpah pada saat menerima
jabatan.------------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: di Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar pada tanggal ….-------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi
wewenang pelayanan kesehatan: dr. …..-------------------------------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) Dokter dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Makassar-------------------------------------------
d) Tandatangan :
IV.
Tanda tangan

Lampiran Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------
a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : Tidak ada.-----------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : Tidak ada.-----------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : Tidak ada.--------------------------------------
d) Lampiran Foto : … buah foto whole body, … buah foto regional
dan … buah foto close up.----------------------------
e) Lampiran Video : Tidak ada.-------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : Tidak ada.---------------------------------------------------

(Akhir dari surat keterangan)

 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD LA TEMMAMALA KAB. SOPPENG
Jl. Malaka Raya Kec. Lalabata /Fax: (0484) 23307Watansoppeng 90811
E-mail : rsu_soppeng@yahoo.com website: http://rsud.kabsoppeng.go.id

Watansoppeng, 23 November 2021

VISUM ET REPERTUM
No.445 /011/RSUD/PP II/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.Fadli, dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah La
Temmamala Soppeng, atas permintaan dari Kepala Kepolisian Resor Soppeng Sektor Liliriaja
dengan Suratnya bernomor:VER/03/XI/2021/Reskrim tertanggal Dua Puluh Dua November
2021, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tiga belas November tahun dua ribu
dua puluh satu, pukul delapan Waktu Indonesia Tengah, tempat di RSUD La Temmamala
Soppeng, telah melakukan pemeriksaan korban dengan identitas sebagai berikut:
Nama : Firman Alias Dayya Bin Lahing
Tempat/tanggal Lahir : Appasareng, Tahun 1972 (49 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan/Suku : Indonesia / Bugis
Alamat : Mario Indah Kec. Marioriwawo Kab.Soppeng

HASIL PEMERIKSAAN :

I. PEMERIKSAAN LUAR :
1. Jenazah datang dalam keadaan meninggal dengan pakaian lengkap, berbaju lengan
pendek berwarna coklat, dan celana pendek kain berwarna hitam dan celana dalam
berwarna hitam dengan luka.
2. Satu buah luka tusuk di dada sebelah kiri dengan ukuran kurang lebih empat kali dua
centimeter dengan kedalaman luka kurang lebih enam belas centimeter menembus dada
kiri.
3. Satu buah luka tusuk didada sebelah kanan dengan ukuran kurang lebih tiga kali satu
centimeter dengan kedalaman luka kurang lebih lima koma lima centimneter menembus
dada kanan.
4. Satu buah luka tusuk diperut tengah atas dengan ukuran kurang lebih dua kali satu
centimeter dengan kedalaman luka kurang lebih satu centimeter
 5. Satu buah luka tusuk dipundak kanan dengan ukuran kurang lebih dua koma lima kali
satu centimeter dengan kedalaman luka kurang lebih satu centimeter.

6. Satu buah luka sayat dilengan kanan dengan ukuran kurang lebih enam kali tujuh
centimeter
7. Satu buah luka sayat ditangan kanan ukuran kurang lebih empat kali tiga centimeter
8. Satu buah luka tusuk disamping dada kiri bawah dengan ukuran kurang lebih lima kali
satu centimeter dengan kedalaman luka kurang lebih dua centimeter
9. Satu buah luka tusuk disamping dada kiri atas dengan ukuran kurang lebih tiga kali satu
centimeter dengan kedalaman luka kurang lebih dua centimeter
10. Satu buah luka tususk dipinggang kiri bawah kurang lebih tiga koma lima kali satu
centimeter dengan kedalaman luka kurang lebih dua centimeter
11. Satu buah luka tusuk dimuka sebelah kiri dengan ukuran kurang lebih dua kali satu
centimeter dengan kedalaman kurang lebih satu centimeter
12. Satu buah luka tusuk disiku sebelah kiri dengan ukuran kurang lebih tiga kali satu
centimeter dengan kedalaman luka kurang lebih satu centimeter
13. Satu buah luka sayat ditelapak tangan kanan jari ke empat dengan ukuran kurang lebih
tiga kali satu centimeter

KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan disimpulkan bahwa luka tersebut akibat persentuhan benda tajam

Demikian VISUM ET REPERTUM ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/janji

yang telah diucapkan pada waktu memangku jabatan.

An.Direktur RSUD La Temmamala Soppeng,

Dokter Yang Memeriksa

dr. FADLI