PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
RSUD TELUK KERAMAT
Jl. Raya Puringan Desa Puringan Kecamatan Teluk Keramat Kabupaten Sambas Kode Pos 79465
Email : telkerrs@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO. / /TU-RSTK

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSUD Teluk Keramat Puringan, dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah Meninggal Dunia*
A. Di RSUD Teluk Keramat
B. Sebelum Tiba di RSUD Teluk Keramat (Dead on Arrival-Doa/ Brought in Dead- BID)
C. Di Ambulan RSUD Teluk Keramat dalam perjalanan menuju ke RS
Pada hari/ tanggal :
Pukul :
Sebab Kematian :
Diagnosa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Puringan, 2022
Dokter Pemeriksa

dr. Lies Maisyarah

NIP.19900510 201704 2 002

 Lingkari yang sesuai