DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS DTP TANJUNGSARI

Jl. Rumah Sakit No.01 Telp. (022) 7911318 Tanjungsari-Sumedang

SURAT KEMATIAN
Nomor : /PKM/TJS/ /20
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas DTP Tanjungsari :
Nama :
NIP/NRPTT :
Jabatan : Dokter

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Bulan/Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
Nomor CM :
Alamat :

Telah meninggal dunia pada tanggal , , 20 , jam WIB, yang disebabkan

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.

Sumedang, , , 20
Dokter Pemeriksa

NIP/NRPTT.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

PUSKESMAS DTP TANJUNGSARI
Jl. Rumah Sakit No.01 Telp. (022) 7911318 Tanjungsari-Sumedang

SURAT KEMATIAN
Nomor : /PKM/TJS/ /20
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas DTP Tanjungsari :
Nama :
NIP/NRPTT :
Jabatan : Dokter

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Bulan/Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
Nomor CM :
Alamat :

Telah meninggal dunia pada tanggal , , 20 , jam WIB, yang disebabkan

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.

Sumedang, , , 20
Dokter Pemeriksa

NIP/NRPTT.