PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMIA
Jln. …. No. …. Kompleks Rujab Camat Tomia. Kel. Onemai, Kec. Tomia, 93793
Email: puskesmastomia@gmail.com Telp.085211885961

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR: 440/ / SKBS-TM/ / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Tomia, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa:
 Nama :
 TTL :
 Jenis Kelamin :
 Alamat :
 Tinggi Badan :
 Berat Badan :
 Tekanan Darah :
 Suhu :
 Riw. Gejala ISPA :
 Riw. Kontak Pasien terduga/
terkonfirmasi COVID-19 :
 Pemeriksaan RDT COVID-19:
 Keperluan :

Telah diperiksa kesehatan badannya pada tanggal 2020 di UPTD Puskesmas

Tomia dan ternyata yang bersangkutan SEHAT/ TIDAK SEHAT.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tomia, 2020
Dokter UPTD Puskesmas Tomia

dr. LUKMIANTO
NIP.19901125 201903 1 008