PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS LANSOT
Alamat: Kelurahan Lansot, Kec. Tomohon Selatan
Email: pkmlansot01@gmail.com

SURAT KETERANGAN CALON PENGANTIN

No : 445/ PKM-L/  / / 202
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pemeriksa Puskesmas Lansot, dengan ini
menerangkan bahwa telah datang ke Puskesmas Lansot calon pengantin ( Catin )
sebagai berikut :
1. Data Laki-laki
Nama :
Tanggal lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Data Perempuan
Nama :
Tanggal lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Terhadap calon pengantin tersebut, telah dilakukan pemeriksaan kesehatan yang

meliputi:
Lingkar lengan atas :
Tekanan Darah :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin :

Calon pengantin sudah diberikan suntikan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) dan
dilakukan edukasi kepada calon pengantin. Status kesehatan calon pengantin
perempuan secara umum : …………………
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tomohon, ………… …………… 202
  Dokter Pemeriksa

…………………………………
NIP.