PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOMONI TIMUR
KECAMATAN TOMONI TIMUR

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN (CATIN)

No.445/ / PKM-TMT/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Tomoni Timur menerangkan :
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Telah dilakukan pemeriksaan dan pelayanan kesehatan calon pengantin Pria / Wanita
sebagai berikut :
1. Penyuluhan
a. Kesehatan Reproduksi Dan Seksual
b. Napza
2. Pemeriksaan Tanda Vital dan Antropometri
a. TD : mmHg e. TB : cm
b. Nadi : x/mnt f. BB : Kg
c. Suhu : °C g. LILA : cm
d. Nafas : x/mnt
3. Pemeriksaan Darah
a. HB :
b. Hepatitis(HbsAg) :
c. HIV :
d. Siphilis :
e. Imunisasi TT :

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagai pertimbangan pelaksanaan

pernikahan bagi calon pengantin (Catin) yang bersangkutan.

Tomoni Timur, /2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tomoni Timur Dokter Pemeriksa

Niluh Gede Sumardani, S.Kep,Ns . dr.Nurmeilia

Nip.19800515 201001 2 022 Nip.19840515 2014112 001