SURAT KETERANGAN CATEN

Nomor : 008 / UM – PK / 2017 /

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa :

NAMA : SARINAH

UMUR : 20 Tahun

ALAMAT : Lenggadai Hilir, Kecamatan Rimba Melintang, Kab.Rohil

Benar nama tersebut diatas telah mendapatkan suntikan TETANUS TOXOID ( TT )

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebernarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

DIKELUARKAN DI RIMBA MELINTANG

PADA TANGGAL 15 JANUARI 2018
____________________________________
KEPALA UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN RIMBA MELINTANG

dr.RIZA MAYANG SARI

NIP:197907252010012004
 SURAT KANTIN LAIK SEHAT SEKOLAH
Nomor : 008 / UM – PK / 2019 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. INDAH SOFIA DEWI

NIP : 19850418 201412 2 001

JABATAN : Kepala UPT Puskesmas Rimba Melintang Kab.Rohil

Menerangkan:

a.berdasarkan peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 1429

tahun 2006.tentang kesehatan lingkungan sekolah.

b.berdasarkan peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor1096

tahun 2012.tentang kesehatan jajanan JASABOGA.

c.bahwa Kantin Sekolah Menengah Pertama Negeri 4 Rimba Melintang

memenuhi “ KANTIN LAIK SEHAT SEKOLAH “

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebernarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

DIKELUARKAN DI RIMBA MELINTANG

PADA TANGGAL 1 OKTOBER 2019

Kepala UPT Puskesmas Rimba Melintang

dr. INDAH SOFIA DEWI

NIP. 19850418 201412 2 001
 SURAT KETERANGAN CATEN
Nomor : 008 / UM – PK / 2020 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. INDAH SOFIA DEWI

NIP : 19850418 201412 2001

JABATAN : Kepala UPT Puskesmas Rimba Melintang Kab.Rohil

Menerangkan:

1. NAMA : AFDATU ILMI

JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 26 Tahun
Alamat : Teluk Pulau Hulu Kec. Rimba Melintang Kab. Rokan Hilir

2. NAMA :
JENIS KELAMIN :
UMUR :
Alamat :

Benar nama tersebut diatas telah Dilakukan Tes kesehatan, dan Pemeriksaan HIV ,Suntikan
TETANUS TOXOID ( TT ) dan Konseling Untuk CATEN dengan hasil = ( BAIK )

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebernarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

DIKELUARKAN DI RIMBA MELINTANG

PADA TANGGAL 20 MEI 2020

Kepala UPT Puskesmas Rimba Melintang

dr. INDAH SOFIA DEWI

NIP. 19850418 201412 2 001
 SURAT KETERANGAN CATEN
Nomor : 008 / UM – PK / 2019 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : RAJA IDRIS ANDRY, SH

NIP : 19730213 199103 1 001

JABATAN : KASUBAG Tata Usaha UPT Puskesmas Rimba Melintang

Menerangkan:

1. NAMA : ELVI FATMA

JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 24 Tahun
Alamat : Lenggadai Hulu Kec. Rimba Melintang Kab. Rokan Hilir

2. NAMA : MUHAMMAD KURNIAWAN

JENIS KELAMIN : Laki - Laki
UMUR : 28 Tahun
Alamat : Jl.Pembangunan Selat Panjang Timur Kab Meranti

Benar telah melakukan Tes kesehatan, Pemeriksaan HIV dan mendapatkan suntikan TETANUS
TOXOID ( TT ) Untuk CATEN dengan hasil BAIK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebernarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

DIKELUARKAN DI RIMBA MELINTANG

PADA TANGGAL, 07 OKTOBER 2019

An: Kepala UPT Puskesmas Kec. R.Melintang

KASUBAG TATA USAHA,

RAJA IDRIS ANDRY, SH

 NIP. 19730213 199103 1 001

SURAT KETERANGAN CATEN

Nomor : 008 / UM – PK / 2019 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : MISMAWATI, AM.Keb

NIP : 19740526 200604 2 010

JABATAN : Bidan UPT Puskesmas Rimba Melintang Kab.Rohil

Menerangkan:

1. NAMA : RININGSIH
JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 22 Tahun
Alamat : Pematang Sikek Kec. Rimba Melintang Kab. Rokan Hilir

2. NAMA : M. ASRI
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
UMUR : 24 Tahun
Alamat : Teluk Pulau Hilir Kec. Rimba Melintang Kab. Rokan Hilir

Benar telah melakukan Tes kesehatan, Pemeriksaan HIV dan mendapatkan suntikan TETANUS
TOXOID ( TT ) Untuk CATEN dengan hasil BAIK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebernarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

DIKELUARKAN DI RIMBA MELINTANG

PADA TANGGAL 29 Mei 2019

Bidan UPT Puskesmas Rimba Melintang

 MISMAWATI, AM.Keb
NIP. 19740526 200604 2 010

SURAT KETERANGAN CATEN

Nomor : 008 / UM – PK / 201 /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : LISSA ROZA, AM.Keb

NIP : 19780412 200502 2 001

JABATAN : Bidan UPT Puskesmas Rimba Melintang Kab.Rohil

Menerangkan:

1. NAMA : SAUDAH LILINUHA

JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 20 Tahun
Alamat : Rimba Melintang Kec. Rimba Melintang Kab. Rokan Hilir

2. NAMA : UBAI DILLAH

JENIS KELAMIN : Laki - Laki
UMUR : 22 Tahun
Alamat : Rimba Melintang Kec. Rimba Melintang Kab. Rokan Hilir

Benar telah melakukan Tes kesehatan, Pemeriksaan HIV dan mendapatkan suntikan TETANUS
TOXOID ( TT ) Untuk CATEN dengan hasil BAIK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebernarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
 ``

DIKELUARKAN DI RIMBA MELINTANG

PADA TANGGAL 24 Oktober 2018

Bidan UPT Puskesmas Rimba Melintang

LISSA ROZA, AM.Keb

NIP. 19780412 200502 2 001

Rimba Melintang, 29 Mei 2019

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ns. AYUNAN, S.Kep

Jabatan : Staf Puskesmas

Alamat : Seremban Jaya Kec. Rimba Melintang

Dengan ini saya mengajukan pengunduran diri sebagai tenaga Honorer Daerah Puskesmas Rimba
Melintang Kab. Rokan Hilir.

Demikian saya buat surat ini dengan sesadar – sadarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana pu, dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon

Ns. AYUNAN, S.Kep

 Rimba Melintang, 10 Juni 2019

Kepada Yth,
KEPALA BKPSDM Kab.rokan Hilir
di –
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/BKPSDM-PPIP/2019/

Bersama ini disampaikan laporan hasil pemantauan kehadiran pegawai aparatur sipil Negara pada
tanggal 10 juni 2019 pada Badan/ Upt Puskesmas Rimba Melintang dengan hasil sebagai berikut :

NO Uraian PNS HONORER JUMLAH

1 Jumlah Pegawai 47 35 82
2 Jumlah Pegawai Hadir 43 29 72
3 Jumlah Pegawai cuti Tahunan - - -
4 Jumlah Pegawai Cuti Alasan lainya - - -
5 Jumlah Pegawai Ijin/sakit 1 1
6 Jumlah Pegawai Tidak Hadir Tanpa 3 6 9
Ket.

Berdasarkan hasil pemantauan tersebut, kami rekomendasikan agar pegawai tidak hadir tanpa
keterangan sebagaimana daftar terlampir dikenakan sanksi sesuai peraturan pemerintahan ( PP )
No,53 Tahun 2010 tentang disiplin pegawai negeri
Demikian kami sampaikan atas perhatian kami ucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Rimba Melintang

dr. INDAH SOFIA DEWI

NIP.19850418 201412 2 001

PEMBERITAHUAN

Untuk Pembuatan Surat Keterangan Sehat, Caten ( Surat

Calon Pengantin ), Surat Keterangan Lahir, Surat
Kematian, Dan Surat – Surat ini tidak termasuk dalam
BPJS maka di kenakan biaya .

1. Surat Keterangan Sehat Rp. 15.000

2. Surat Caten ( Surat Calon Pengantin ) Rp. 15.000
3. Surat Kematian Rp. 15.000
4. Surat Keterangan Kelahiran Rp. 15.000
5. Visum Luar Rp.
 Rimba Melintang, 18 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Rimba Melintang

dr. INDAH SOFIA DEWI

NIP. 19850418 201412 2 001

SURAT KETERANGAN DISABILITAS / CACAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. INDAH SOFIA DEWI

Nip : 19850418 201412 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III. C
Jabatan : Kepala Puskesmas Rimba Melintang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Rimba Melintang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M NASLAN FARESA

Umur : 8 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Jauhari Mais Kec. Rimba Melintang Kab. Rokan Hilir

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan bahwa benar bersangkutan benar – benar penyandang
disabilitas / Cacat ( buta, Autis ).
Demikian Surat keterangan disabilitas / cacat ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rimba Melintang, 06 Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Rimba Melintang

dr. INDAH SOFIA DEWI

NIP. 19850418 201412 2 001

Rimba Melintang ; 29 Januari 2020

Perihal ; Permohonan Izin Mengikuti Seleksi Penerimaan Kepada Yth;
Kepala Puskesmas
Rimba Melintang
Di
Tempat
Mahasiswa Baru
Dengan Hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama ; MUSTIKA MURNI HSB ,AmdKeb
Nip ; 198604092010012008
Pangkat / Gol.Ruang ; Penata Muda / III a
Jabatan ; Staf puskesmas rimba melintang
Unit Organisasi; Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir
Dengan Ini Mengajukan Permohonan Izin Mengikuti Seleksi Penerimaan Mahaiswa Baru Program
D-IV Kebidanan UNIVERSITAS PAHLAWAN di Bangkinang Pada Tahun Ajaran 2020/2021.
Sebagai Persyaratan , bersama ini saya lampirkan ;
1.Brosur Program D-IV KEBIDANAN UNUVERSITAS PAHLAWAN
2. Fhoto Copy SK CPNS, SK PNS dan SK Terakhir
3. SKP dua (2) tahun terakhir
4. Fhoto Copy ijazah terakhir
5. Surat keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan Program studi telah mendapatkan
akreditasi menimal B dari lembawa berwenang
6.Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah dalam pangkat tinggi kecuali terdapat
formasi.
Demikanlah permohonan ini saya buat atas perhatian ibu saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
MUSTIKA MURNI HSB
NIP; 198604092010012008

Rimba melintang 29 Januari 2020

Perihal ; Permohonan Izin Belajar Kepala Puskesmas
Rimba Melintang
Kab. Rokan Hilir
di
Tempat
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama ;
Nip
Pangkat / Gol.Ruang ;
Jabatan ;
Unit Organisasi;
Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar deprogram D-IV KEBIDAN UNIVERSITAS
PAHLAWAN di Bangkinang Pada Tahun Ajaran 2020-2021
Sebagai persyaratan bersama ini saya lampirkan
7. Brosur Program D-IV KEBIDANAN UNIVERSITAS PAHLAWAN
8. Fhoto Copy SK CPNS, SK PNS, dan SK Terakhir
9. SKP dua (2) tahun terakhir
10. Fhoto Copy ijazah terakhir
11. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi yang menyatakan Program Studi telah
mendapatkan akreditasi menimal B dari lembaga berwenang
12. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah dalam pangkat tinggi kecuali terdapat
formasi .
Demikianlah permohonan saya buat atas perhatian ibu saya ucapka terima kasih
Harmat Saya
MUSTIKA MURNI HSB Amd.Keb
Nip ; 198604092010012008