PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMIANG LAYANG

Jl. Nansarunai No. 62, Telp./Fax. (0526) 2091235
TAMIANG LAYANG 73611

SURAT KETERANGAN KERJA

No.890/

/RSUD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ANDA KRISELINA,S.Si.Apt.M.Kes

NIP

: 19710208 200012 2 002

Pangkat /
Golongan.Ruang
Jabatan

: Pembina, IV/a

Unit Kerja

: RSUD. Tamiang Layang

Kabupaten

: Barito Timur

: Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini :

Nama

: NOVITA RIATI,Amd.Keb

NIP

: -

Pendidikan

: DIII Kebidanan

Status Kepegawaian

: PHL

Unit Kerja

: RSUD. Tamiang Layang

Kabupaten

: Barito Timur

Telah melaksanakan tugas kedinasan sebagai Bidan di RSUD Tamiang Layang, dan telah
menunjukkan prestasi, kinerja dan perilaku yang baik.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tamiang Layang,

Maret 2016

Direktur RSUD Tamiang Layang

Kabupaten Barito Timur

ANDA KRISELINA,S.Si.Apt.M.Kes
Pembina IV/a
NIP. 19710208 200012 2 002

Nomor

: Lepas

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Permohonan Surat Ijin Praktek Dokter

Kepada
Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

di Tamiang Layang

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

: dr. LISTINA DEASY

Alamat

: Tamiang Layang

Tempat, tanggal lahir

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan Terakhir

: DIII Kebidanan

Tahun Lulus

: 2013

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang ijin dan

penyelenggaraan Praktik Bidan.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan dan Surat Ijin
Kerja Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 (Satu) lembar disahkan oleh MTKP.
Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik;
Surat keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
Fotocopy Ijazah terakhir;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar; dan
Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tamiang Layang,

Februari 2016

Pemohon,
Materai
6000