DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA

Jln. Diponegoro No. 01 Kaimana Telp. : 0957-21018/21195 Fax. : 0957-21195

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 824.2 / / /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. C0ENDRAD PATTISELANNO

NIP : 19760430200605 1 001

Pangkat/Golongan : Penata Tk I ( III/d )

Jabatan : Kepala Puskesmas Kaimana

Distrik Kaimana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RISWANTO IHA,A.Md.Kep

NIP : 19850405 201004 1 002

Pangkat/Golongan : Pengatur ( II/c )

Jabatan : Staf Puskesmas Kaimana

Cq. Polindes Nanggaromi

Yang ditempatkan berdasarkan nota penempatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kaimana
Nomor : 824.2/321/UP/2012, tanggal 01 September 2012. Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga
perawat pada Puskesmas Kaimana Cq. Polindes Nanggaromi mulai tanggal 01 september 2012.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dibuat di : Kaimana
Pada Tanggal : 01 Septemb 2012

Kepala Puskesmas Kaimana

dr.COENRAD PATTISELANNO
NIP. 19760430 200605 1 001

Tembusan Kepada Yth. :

1. Kabag. Keuangan Setda Kab. Kaimana, di Kaimana ;
2. Kabag. Kepegawaian Setda Kab. Kaimana, di Kaimana ;
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kaimana, di Kaimana ;
4. A r s i p.