SISTEM PENCATATAN KEPERAWATAN ELEKTRONIK PERIOPERATIF

Oleh:

SUSI HARTATI
0906505041

PROGRAM MAGISTER ILMU KEPERAWATAN ANAK FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2010

SISTEM PENCATATAN KEPERAWATAN ELEKTRONIK PERIOPERATIF

Oleh : Susi Hartati Abstrak Sistem Pencatatan medis menggunakan kertas memungkinkan hanya sedikit anggota tim kesehatan yang dapat menggunakan dalam satu waktu dan kadang sulit untuk membaca dan menemukan dokumen yang dibutuhkan. Perawat kadang sulit menginterpretasikan tulisan dokter. Kertas dokumen dapat juga hilang dari folder. Kadang didapatkan data ganda atau kesalahan dalam pengobatan. Dengan sistem pencatatan medis elektronik, data pasien dapat diakses dengan cepat, terstruktur dan mencegah terjadinya kesalahan medis.Sistem pencatatan perawatan elektronik di ruang perioperatif, menggunakan perangkat PNDS (Perioperative Nursing Data Set) yang dikembangkan oleh organisasi profesional AORN (Association of peri Operative Registered Nurses) dengan menggunakan bahasa keperawatan standar sehingga memudahkan perawat mendokumentasikan dengan cepat asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien selama diruang operasi serta menunjukkan profesionalisme perawat. I. Latar Belakang : Seiring dengan perkembangan kemajuan teknologi, prosedur tindakan pembedahan pun mengalami kemajuan yang sangat pesat. Dimana perkembangan teknologi mutakhir telah mengarahkan kita pada penggunaan prosedur bedah yang lebih kompleks dengan penggunaan teknik bedah mikro atau penggunaan laser, peralatan by Pass yang lebih canggih dan peralatan monitoring yang lebih sensitif. Kemajuan yang sama juga ditunjukkan dalam bidang farmasi terkait dengan penggunaan obatobatan anestesi kerja singkat, sehingga pemulihan pasien akan berjalan lebih cepat. Kemajuan dalam bidang teknik pembedahan dan teknik anestesi tentunya harus diikuti pula dengan peningkatan sistem pencatatan medis elektronik yang semuanya itu harus didukung dengan kemampuan personil sehingga hasil yang diharapkan dari pasien bisa tercapai. Beberapa alasan kenapa diperlukan pencatatan keperawatan: 1. Untuk mengkomunikasikan data pasien sehingga tim kesehatan lain mampu mengenali potensi penyimpangan dalam status pasien, pola perilaku, atau norma organisasi.

2. Untuk mengkomunikasikan apa yang masih perlu dilakukan untuk memenuhi rencana perawatan pasien 3. Untuk menggambarkan bagaimana rencana perawatan umum telah disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan individual pasien 4. Untuk melindungi perawat dan institusi dari ancaman malpraktik. Pencatatan juga menyediakan informasi yang dapat berfungsi sebagai penagihan biaya rumah sakit, menentukan staf yang diperlukan secara optimal. Selain itu, pencatatan membantu untuk membangun data yang dapat digunakan untuk tujuan penelitian dan kualitas serta mengevaluasi hasil perawatan. Menurut Junttila et al, masalah dan kekurangan dalam pencatatan keperawatan di seluruh dunia adalah tidak memadai, tidak tepat, salah penafsiran, tidak koheren, tidak konsisten, tidak teratur, data paralel atau berlebihan, memakan waktu lama, dan tidak memiliki standar terminologi. Menurut Moloney dan Maggs, sebagian besar institusi pendidikan dan ilmuwan telah berupaya mengembangkan pencatatan keperawatan. Dan hasilnya semua sama, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa perencanaan perawatan atau pencatatan keperawatan mempunyai efek yang dapat diukur pada pasien Perubahan pencatatan keperawatan dari manual ke elektronik telah menekankan pentingnya informasi pencatatan. Dengan pencatatan elektronik penggunaan terminologi standar lebih mudah dan banyak disukai sehingga memudahkan perawat dapat mengumpulkan data yang berharga untuk membuat keperawatan lebih terukur dan lebih mudah untuk pengambilan keputusan. Dalam sistematis review Collab Cochrane, Currell dan Urquhart tidak menemukan bukti bahwa perubahan dalam sistem pencatatan akan mempengaruhi praktek keperawatan. Dengan demikian sistem pencatatan memberikan kontribusi pada perawatan pasien, administrasi rumah sakit, pemegang kebijakan, konsumen dan perawat yang bekerja di luar departemen operasi. Dalam menjawab tantangan ini standar pencatatan perawatan perioperatif sangat penting untuk menjamin kelangsungan perawatan pasien selama diruang operasi. Di Amerika Serikat, Meskipun sistem EMR (Elektronic Medical Record) dengan CPOE (Computer Provider Order Entry) telah ada selama lebih dari 30 tahun, kurang dari 10 persen dari rumah sakit pada tahun 2006 memiliki sistem yang

terintegrasi penuh.

Pada tahun 2008 sebanyak 38,4% dari dokter

dilaporkan

menggunakan sebagian sistem rekam medis elektronik sepenuhnya. Namun, penelitian yang sama menemukan bahwa hanya 20,4% dari semua dokter dilaporkan menggunakan sistem ini sebagai fungsi minimal aeperti : perintah untuk resep, pesanan untuk tes, melihat hasil laboratorium dan catatan klinis. Di Finlandia, catatan kesehatan elektronik harus digunakan secara nasional pada April 2011. Tujuannya adalah untuk mengamankan akses ke informasi bagi mereka yang terlibat dalam perawatan kapan dan dimana saja baik di sektor umum ataupun swasta. Sebagai bagian dari proyek ini, Departemen Sosial dan Kesehatan Finlandia mengembangan pencatatan keperawatan terstruktur. II. Kajian literatur : A. Konsep Keperawatan Perioperatif Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien. Keperawatan Perioperatif adalah suatu istilah gabungan yang mencangkup 3 fase pengalaman pembedahan yaitu : 1. Praoperatif : dimulai ketika keputusan untuk intervensi dibuat dan berakhir ketika pasien dikirim ke meja operasi 2. Intraoperatif : dimulai ketika pasien masuk atau pindah ke bagian atau departemen bedah dan berakhir pada saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan 3. Pascaoperatif : dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau dirumah. Model konseptual Perioperatif

Model diatas memperlihatkan pasien dan keluarganya sebagai inti dari model tersebut dikelilingi lingkaran yang secara simbolis menggambarkan proses keperawatan perioperatif. Domain perawatan perioperatif tersebut meliputi : 1. Keamanan pasien 2. Respon fisiologis pasien terhadap pembedahan 3. Respon perilaku pasien dan keluarga terhadap pembedahan 4. Sistem kesehatan. Pada domain no 1 - 3 , masing masing domain diidentifikasi, dibuat tujuan yang akan dicapai, intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan tersebut dan kriteria hasil untuk evaluasi. Sedangkan domain no 4 adalah dasar yang kuat untuk keberhasilan sutu tindakan operasi meliputi staf yang handal, teknologi, ruang operasi dan mekanisme menjaga asepsis. Tujuan akhir yang diharapkan dari domain ini adalah finansial, operasional, prakarsa institusi. Bila tujuan klinik ditambahkan ke domain sistem kesehatan maka perawatan yang berkualitas dapat dimonitor. Pencatatan keperawatan elektronik perioperatif harus didukung dengan instrumen yang valid..Dalam hal ini dapat digunakan pencatatan keperawatan perioperatif Finlandia yang sudah melakukan uji validitas terhadap PNDS (Perioperative Nursing Data Set) dengan pada tahun 2010. 1. Pencatatan keperawatan perioperatif : Domain Keselamatan pasien Administrasi obat Verifikasi alergi Pengambilan Spesimen Klasifikasi luka

Posisi tubuh setelah operasi Bahan sisa operasi pasien: banyak dan nomor seri Jenis kateter Lokasi kateter Manset Tekanan darah : inflasi dan deflasi Identifikasi pasien Observasi luka operasi/tempat penusukan kanula Bahan tersisa dalam pasien: tipe Bahan tersisa dalam pasien: ukuran Posisi perioperatif Kejadian yang berkaitan dengan hasil perioperatif pasien Lokasi saluran Sensori Lokasi Kanula Kehadiran perangkat palsu Disposisi perangkat palsu Jenis Isolasi Posisi tubuh setelah operasi Sisa sisa operasi, ketajaman, dan jumlah instrumen Manset tekana darah : tekanan Jenis Kanula Pesanan Spesimen pesanan test Pengobatan luka operasi / tempat penusukan kanula Verifikasi kriteria pembuangan kotoran Kondisi kulit Penempatan manset tekanan darah Bahan tersisa dari pasien: nama produsen atau distributor Bahan tersisa dari pasien: tanggal kadaluarsa

Penggunaan intraoperatif x-ray atau fluoroskopi Penggunaan irigasi atau cairan lainnya Peringatan tentang posisi tubuh setelah operasi Kehadiran alat bantu sensorik (misalnya, alat bantu dengar) Jenis saluran Jenis perawatan luka Reposisi perioperatif Mobilisasi pasien Kondisi kulit setelah prosedur Electrosurgical unit: penempatan lapisan dispersif Penggunaan laser: waktu Lokasi perawatan luka Disposisi alat bantu sensorik (misalnya, alat bantu dengar) Penggunaan laser : kekuatan Pelindung perangkat selama x-ray Lokasi balutan Preparat kulit Lokasi bahan radioaktif Jenis laser yang digunakan Teknis peralatan yang digunakan dalam operasi (misalnya, mikroskop) Jenis balutan Cairan preparat kulit Identifikasi perangkat laser Identifikasi perangkat electrosurgical Identifikasi perangkat manset Identifikasi perangkat pengaturan suhu

2. Pencatatan keperawatan perioperatif : Domain Respon Fisiologis

Cara anestesi Mempertahankan fungsi vital: fungsi jantung Pemberian antibiotic profilaksis Pengobatan mual Pemberian darah atau produk darah Status dasar kesehatan Status NPO (Nothing per oral) Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: perdarahan Klasifikasi Status Fisik Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: pernafasan Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: buang air kecil Evaluasi menagemen nyeri manajemen Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: tingkat kesadaran Kondisi dan status pasien setelah prosedur Fungsi dasar jantung Tingkat kesadaran Pembekuan darah Pungsi pernapasan Manajemen pencegahan nyeri Manajemen pengobatan nyeri Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: sekresi saluran Pemberitahuan tentang persiapan pra operasi Keseimbangan cairan Pencegahan mual Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: keseimbangan cairan Pengaruh anestesi regional Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: gula darah Sensasi mual pada saat kedatangan Nyeri pada saat kedatangan Pasien

Buang air kecil Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: warna kulit, kehangatan, kekeringan Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: suhu tubuh Risiko infeksi Tingkatan anestesi Monitoring dan mempertahankan fungsi vital: sirkulasi perifer dan sensasi Pasien Indeks masa tubuh pasien

3. Pencatatan keperawatan perioperatif : Domain Respon perilaku Pendidikan kesehatan pasien : manajemen nyeri Faktor-faktor yang berkaitan dengan komunikasi Pendidikan kesehatan : ambulasi Pengalaman dan persepsi pasien Emosional Pendidikan kesehatan pasien: perawatan luka Budaya Pendidikan kesehatan pasien : napas dalam dan batuk Psikososial Pendidikan kesehatan pasien: perawatan di rumah Pendidikan kesehatan pasien : gizi Pendidikan anggota keluarga atau orang lain yang signifikan Komunikasi dengan anggota keluarga atau orang lain yang signifikan selama prosedur pembedahan 4. Pencatatan keperawatan perioperatif : Domain Data Administrasi dan legal Persyaratan Penilaian risiko Identifikasi nama orang yang menyediakan perawatan perioperatif Waktu pelaksanaan Tempat pembuangan 8

 B.

Waktu transfer pasien dari ruangan Efek samping komplikasi yang berhubungan dengan prosedur pembedahan Ketajaman asuhan keperawatan (klasifikasi pasien) Penggunaan laser: nama anggota staf pandukung dan dokter bedah Identifikasi orang-orang yang menyediakan perawatan perioperatif: judul Identifikasi orang-orang yang menyediakan perawatan perioperatif: tanda tangan Konsep Sistem Pencatatan Medis Elektronik

Pencatatan medis elektronik (Elektronic Medical Record atau EMR) adalah komputerisasi rekam medis yang dibuat oleh suatu organisasi yang memberikan perawatan, seperti rumah sakit dan praktek dokter. Pencatatan medis elektronik cenderung menjadi bagian dari sistem informasi kesehatan yang berdiri sendiri yang memungkinkan penyimpanan, pengambilan dan modifikasi catatan. (Wikipedia).. Sistem pencatatan keperawatan elektronik merupakan proses pengumpulan data dan pencarian informasi yang dapat digunakan untuk memperkuat dasar pengetahuan keperawatan, menghasilkan informasi klinis serta memudahkan pengambilan keputusan. Satu studi memperkirakan catatan medis elektronik meningkatkan efisiensi secara keseluruhan sebesar 6% per tahun. Namun peningkatan portabilitas dan aksesibilitas dari catatan medis elektronik juga dapat meningkatkan kemudahan untuk dicuri oleh orang yang tidak berhak atau pengguna yang tidak bermoral. Pada catatan medis dengan menggunakan kertas, tulisan tangan yang buruk, tidak adanya standar singkatan dan tulisan tangan dapat menyebabkan kesalahan medis karena kesalahan membaca. Sebaliknya, EMR (Elektronic Medical Record) dapat terus diperbaharui (dalam batas-batas hukum tertentu}. Selain itu, data dari suatu sistem elektronik dapat digunakan secara anonim untuk pelaporan statistik dalam hal-hal seperti peningkatan kualitas, manajemen sumber daya dan penyakit menular surveilans kesehatan masyarakat. Keuntungan menggunakan EMR : 1. Data pasien dapat diakses cepat 2. Meningkatkan efektifitas komunikasi antar anggota tim kesehatan 3. Meningkatkan keamanan dalam pemberian obat

4. Lebih akurat dan komplit dalam pemberian terapi Biaya : Di Amerika serikat perkiraan biaya untuk menyelenggarakan sistem pencatatan medis elektronik di sebuah lembaga rumah sakit besar berkisar $ 50 juta sampai $ 60 juta. Pertimbangan keuangan meliputi : Perangkat lunak (Software) Windows atau sistem operasi Linux. Program harus yang sudah disertifikasi oleh Certification Comission for Health Care (CCHIT). Sertifikasi ini menunjukkan bahwa perangkat lunak memenuhi persyaratan ketat seperti privasi, keamanan dan dapat dapat terhubung antar unit/ Aspek hukum : Rekam medis elektronik, seperti catatan medis, harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya. Berdasarkan undang-undang perlindungan data, tanggung jawab untuk catatan pasien selalu pada pencipta sistem dan penjaga catatan. Catatan medis fisik adalah milik dari penyedia medis (atau fasilitas). Termasuk film dan rekaman dari prosedur diagnostik seperti X-ray, CT Scan, MRI, Ultrasound, dll Tetapi pasien, berhak untuk melihat aslinya, dan untuk mendapatkan salinannya,. Sistem pencatatan keperawatan perioperatif elektronik menggunakan perangkat PNDS (Perioperative Nursing Data Set) yang dikembangkan oleh organisasi perawat professional AORN (Association of peri Operative Registered Nurses) dan sudah diakui oleh American Nurses Association (ANA) pada tahun 1999. Dan pada tahun 2004 PNDS digabungkan dengan sistem bahasa medis di perpustakaan nasional kedokteran Amerika,

10

11

PEMBAHASAN Sebelum dapat menerapkan pencatatan keperawatan elektronik perioperatif di Indonesia, dipandang perlu untuk melakukan analisa SWOT ( Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats) 1. Kekuatan (Strengths): Di Indonesia terutama di kota-kota besar sudah banyak berdiri Rumah sakit mewah dengan peralatan teknologi yang cukup canggih. Sumber daya manusia di Indonesia juga tidak kalah dengan negara lain. Kemajuan sistem teknologi informasi dan komunikasi sudah cukup mendukung pelaksanaan pencatatan keperawatan elektronik. 2. Kelemahan (Weaknesses) : Beberapa Rumah sakit besar di kota besar, pencatatan keperawatan elektronik masih belum menjadi prioritas utama dalam mendukung kegiatan keperawatan. Kebijakan pimpinan juga mempengaruhi pengadaan sistem ini. Menyangkut masalah dana, Rumah sakit kebanyakan di kota besar masih mengutamakan profit dibanding mutu pelayanan asuhan keperawatan. Banyak RS di Indonesia yang belum mempunyai sumber pendukung. Biaya yang ditawarkan untuk program ini sangat besar.

12

3. Kesempatan (Opportunities) : Dilihat dari Jumlah dana yang harus disiapkan sangat besar, sistim pencatatan keperawatan elektronik perioperatif sulit dapat diterapkan di Indonesia dalam waktu dekat karena prioritas pembangunan RS di Indonesia masih dalam bentuk pembangunan fisik dan fasilitas teknologi kedokteran. Tetapi tidak menutup kemungkinan sistem ini dapat dikembangkan di Rumah Sakit Pemerintah type A atau RS swasta yang berada di kota besar. 4. Tantangan (Threats) : Apakah perawat yang akan menggunakan teknologi baru ini sudah siap menerima perubahan ? Apakah perawat ruang perioperatif di Indonesia mau dan bisa bergabung dengan organisasi profesional AORN untuk pengembangan pengetahuan ? Apakah tim medis atau perawat sudah siap menghadapi tuntutan dari pasien jika terjadi kesalahan (malpraktek) ? Apakah pihak pimpinan Rumah Sakit pemerintah maupun swasta dapat menerima perubahan tersebut dan menyiapkan dana yang cukup besar untuk perubahan tersebut? III. KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Sistem pencatatan keperawatan elektronik perioperatif mempunyai banyak manfaat dan keuntungan seperti cepat, mudah diakses, memungkinkan dapat diakses oleh beberapa tenaga kesehatan dalam waktu yang sama dan memberi kemudahan dalam pemberian terapi dan asuhan keperawatan pada pasien sehingga pemberian pelayanan kesehatan pada pasien dapat lebih optimal dan berkualitas. B. Saran Dengan kemajuan teknologi pembedahan dan anestesi hendaknya didukung pula dengan sistem pencatatan keperawatan elektronik.perioperatif Untuk menyelenggarakan sistem ini di Indonesia dalam waktu dekat masih agak sulit, karena bukan hanya sistem yang dibangun tetapi sumber daya manusia juga harus dibangun untuk dapat menggunakan teknologi tersebut.

13

DAFTAR PUSTAKA

Beyea, S.C. (2003). Standardized language and Nursing Information Systems Desribing Professional Nursing Through a Universal Record in Perioperative Setting.. International Journal of NursingTerminologies and classifications : Research Library, 14(4),23 Doyle, M. (2006). Promoting standardized nursing language using an electronic medical record system. Association of Operating Room Nurses AORN Journal, 83 (6), 1336. Hyeoun-Ae, P., Hyun Jung, L., & Kesook, Y. (2007). The Perioperative Nursing Data Set in Korean: Translation, Validation, and Testing. Association of Operating RoomNurses. AORN Journal, 86(3), 424. Junttila, K. P. R. N., Hupli, M. P. R. N., & Salanter, S. P. R. N. (2010). The Use of Nursing Diagnoses in Perioperative Documentation. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 21(2), 57. Kleinbeck, S., et al. (2005). The Perioperative Nursing Data Set- A New language for documenting care. Association of Operating Room Nurses AORN Journal Krummen, M.S. (2010). The Impact of the Electronic Medical Record on Patient Safety and care. . Kentukcy : College of Health Professions Highland Heights. Maxwell-Downing, D. (2009). The Perioperative Nursing Data Set. Association of Operating Room Nurses. AORN Journal, 89(2), 600. Mahler, C., et al (2006). Effect of a Computer based Nursing Documentation system on The Quality of Nursing Documentation. Bussines Media, 31, 274 Roeder, J. (2009). The Elektronic Medical Record in the Surgical Setting. Association of Operating Room Nurses AORN Journal, 89 (24), 677. Saletnik, L. (2008 ) Nursing Resource Considerations for Implementing an electronic Documentation System. Association of Operating Room Nurses AORN Journal, 87 (3). 585. Susan, V. M. K., & Annette, D. (2005). The Perioperative Nursing Data Set-A new language for documenting care. Association of Operating Room Nurses. AORN Journal, 82(1), 51 Sweeney, P. (2010). The Effects of Information Technology on Perioperative Nursing. Association of Operating Room Nurses AORN Journal, 92 (5), 528.

14

Tiusanen, T.S., et al. (2010). The Validation of AORN Recommended Practices in Finish Perioperative Nursing Documentation. Association of Operating Room Nurses AORN Journal, 91(2), 236.l Westra, B., Bauman, R., Delaney, C., Lundberg, C., & Petersen, C. (2008). Validation of Concept Mapping Between PNDS and SNOMED CT. Association of Operating Room Nurses. AORN Journal, 87(6), 1217.

15