PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi – 40534
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi – 40534

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku di Puskesmas Melong Asih pada tanggal………….

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi,
Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Melong Asih

Dr. Lina Mulyani

NIP. 197909072009022002
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi – 40534

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : drg. Ratna Trisusanti, Sp.RKG
NIP : 19750911 200604 2002
Jabatan : Dokter Gigi

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Purwati, Amd.KG
NIP : 19801218 200604 2006
Jabatan : Perawat gigi

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Melakukan pengobatan serta tindakan medis gigi
2. Membuat catatan medik pasien

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter Gigi ke Perawat Gigi.

Pelimpahan wewenang ini berlaku di Puskesmas Melong Asih pada tanggal…………..

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Cimahi,
Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

Drg. Ratna Tri Susanti Purwati, AmKG

NIP. 19750911 200604 2002 NIP.19801218 200604 2002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Melong Asih

Dr. Lina Mulyani

NIP. 197909072009022002