PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DINOYO
SMM IS0 9001:2008
Jl. MT. Haryono IX No. 13 Malang Telp. (0341) 572640 Kode Pos 65144

BERITA ACARA
PENDELEGASIAN KEWENANGAN DOKTER
KEPADA BIDAN DAN PERAWAT

Pada Hari Senin tanggal 2 Januari 2012 berdasarkan Kep. Menkes RI No. 564/ Menkes/ SK/VIII/2006,
tentang pedoman pelaksanaan pengembangan Desa Siaga, bahwa untuk melaksanakan pelayanan
pengobatan di Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, P3K maupun di ruang tindakan kami yang
bertanda tangan ini mendelegasikan kewenangan dan menerima kewenangan sebagai berikut:

1. Pendelegasian wewenang pelayanan medis dasar sederhana oleh dokter (Pemberi Kewenangan)
kepada bidan atau perawat (selaku penerima dan pelaksana kewenangan).
2. Pelaksanaan pelayanan medis dasar oleh bidan atau perawat selaku penerima dan pelaksanaan
kewenangan mengacu kepada standar pengobatan Puskesmas Dinoyo Kota Malang.
3. Untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan dasar tersebut (2), wajib dilakukan oleh
supervisi dan bimbingan teknis oleh pemberi kewenangan kepada penerima dan pelaksana
kewenangan setiap bulan, minimal sekali dalam tiga bulan.
4. Pelayanan medis dasar dilakukan ketentuan menurut standar yang ditentukan butir-butir tersebut
diatas menjadi tanggung jawab pelaksana.
5. Pemberi Kewenangan berhak mencabut pendelegasian, bila penerima dalam supervisi ditemukan
pelanggaran yang tidak sesuai dengan standart.

Demikian untuk menjadikan perhatian.

Pemberi Kewenangan Penerima dan Pelaksanan Kewenangan

Puskesmas Dinoyo Bidan Puskesmas Pembantu Tunggul Wulung

Dr.Sodig Purnomo Dian Santi, Amd. Keb.

NIP.19701004 200212 1 005 NIP. 19870807 201101 2 013

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dinoyo

Drg. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005

BERITA ACARA
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DINOYO
SMM IS0 9001:2008
Jl. MT. Haryono IX No. 13 Malang Telp. (0341) 572640 Kode Pos 65144

PENDELEGASIAN KEWENANGAN DOKTER

KEPADA BIDAN DAN PERAWAT

Pada Hari Senin tanggal 2 Januari 2012 berdasarkan Kep. Menkes RI No. 564/ Menkes/ SK/VIII/2006,
tentang pedoman pelaksanaan pengembangan Desa Siaga, bahwa untuk melaksanakan pelayanan
pengobatan di Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, P3K maupun di ruang tindakan kami yang
bertanda tangan ini mendelegasikan kewenangan dan menerima kewenangan sebagai berikut:

1. Pendelegasian wewenang pelayanan medis dasar sederhana oleh dokter (Pemberi Kewenangan)
kepada bidan atau perawat (selaku penerima dan pelaksana kewenangan).
2. Pelaksanaan pelayanan medis dasar oleh bidan atau perawat selaku penerima dan pelaksanaan
kewenangan mengacu kepada standar pengobatan Puskesmas Dinoyo Kota Malang.
3. Untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan dasar tersebut (2), wajib dilakukan oleh
supervisi dan bimbingan teknis oleh pemberi kewenangan kepada penerima dan pelaksana
kewenangan setiap bulan, minimal sekali dalam tiga bulan.
4. Pelayanan medis dasar dilakukan ketentuan menurut standar yang ditentukan butir-butir tersebut
diatas menjadi tanggung jawab pelaksana.
5. Pemberi Kewenangan berhak mencabut pendelegasian, bila penerima dalam supervisi ditemukan
pelanggaran yang tidak sesuai dengan standart.

Demikian untuk menjadikan perhatian.

Pemberi Kewenangan Penerima dan Pelaksanan Kewenangan

Puskesmas Dinoyo Perawat Puskesmas Pembantu Tlogo Mas

Dr.Sodig Purnomo Hasanah

NIP.19701004 200212 1 005 NIP. 19640619 198803 2 011

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dinoyo

Drg. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005

BERITA ACARA
PENDELEGASIAN KEWENANGAN DOKTER
KEPADA BIDAN DAN PERAWAT
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DINOYO
SMM IS0 9001:2008
Jl. MT. Haryono IX No. 13 Malang Telp. (0341) 572640 Kode Pos 65144

Pada Hari Senin tanggal 2 Januari 2012 berdasarkan Kep. Menkes RI No. 564/ Menkes/ SK/VIII/2006,
tentang pedoman pelaksanaan pengembangan Desa Siaga, bahwa untuk melaksanakan pelayanan
pengobatan di Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, P3K maupun di ruang tindakan kami yang
bertanda tangan ini mendelegasikan kewenangan dan menerima kewenangan sebagai berikut:

1. Pendelegasian wewenang pelayanan medis dasar sederhana oleh dokter (Pemberi Kewenangan)
kepada bidan atau perawat (selaku penerima dan pelaksana kewenangan).
2. Pelaksanaan pelayanan medis dasar oleh bidan atau perawat selaku penerima dan pelaksanaan
kewenangan mengacu kepada standar pengobatan Puskesmas Dinoyo Kota Malang.
3. Untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan dasar tersebut (2), wajib dilakukan oleh
supervisi dan bimbingan teknis oleh pemberi kewenangan kepada penerima dan pelaksana
kewenangan setiap bulan, minimal sekali dalam tiga bulan.
4. Pelayanan medis dasar dilakukan ketentuan menurut standar yang ditentukan butir-butir tersebut
diatas menjadi tanggung jawab pelaksana.
5. Pemberi Kewenangan berhak mencabut pendelegasian, bila penerima dalam supervisi ditemukan
pelanggaran yang tidak sesuai dengan standart.

Demikian untuk menjadikan perhatian.

Pemberi Kewenangan Penerima dan Pelaksanan Kewenangan

Puskesmas Dinoyo Bidan Puskesmas Pembantu Sumbersari

Dr.Sodig Purnomo Yuni Diahningsih, S. ST

NIP.19701004 200212 1 005 NIP. 19810624 200501 2 009

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dinoyo

Drg. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005

BERITA ACARA
PENDELEGASIAN KEWENANGAN DOKTER
KEPADA BIDAN DAN PERAWAT
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DINOYO
SMM IS0 9001:2008
Jl. MT. Haryono IX No. 13 Malang Telp. (0341) 572640 Kode Pos 65144

Pada Hari Senin tanggal 2 Januari 2012 berdasarkan Kep. Menkes RI No. 564/ Menkes/ SK/VIII/2006,
tentang pedoman pelaksanaan pengembangan Desa Siaga, bahwa untuk melaksanakan pelayanan
pengobatan di Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, P3K maupun di ruang tindakan kami yang
bertanda tangan ini mendelegasikan kewenangan dan menerima kewenangan sebagai berikut:

1. Pendelegasian wewenang pelayanan medis dasar sederhana oleh dokter (Pemberi Kewenangan)
kepada bidan atau perawat (selaku penerima dan pelaksana kewenangan).
2. Pelaksanaan pelayanan medis dasar oleh bidan atau perawat selaku penerima dan pelaksanaan
kewenangan mengacu kepada standar pengobatan Puskesmas Dinoyo Kota Malang.
3. Untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan dasar tersebut (2), wajib dilakukan oleh
supervisi dan bimbingan teknis oleh pemberi kewenangan kepada penerima dan pelaksana
kewenangan setiap bulan, minimal sekali dalam tiga bulan.
4. Pelayanan medis dasar dilakukan ketentuan menurut standar yang ditentukan butir-butir tersebut
diatas menjadi tanggung jawab pelaksana.
5. Pemberi Kewenangan berhak mencabut pendelegasian, bila penerima dalam supervisi ditemukan
pelanggaran yang tidak sesuai dengan standart.

Demikian untuk menjadikan perhatian.

Pemberi Kewenangan Penerima dan Pelaksanan Kewenangan

Puskesmas Dinoyo Perawat Puskesmas Pembantu Merjosari

Dr.Sodig Purnomo Sri Rahayu

NIP.19701004 200212 1 005 NIP. 19660326 198803 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dinoyo

Drg. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005

BERITA ACARA
PENDELEGASIAN KEWENANGAN DOKTER
KEPADA BIDAN DAN PERAWAT

Pada Hari Senin tanggal 2 Januari 2012 berdasarkan Kep. Menkes RI No. 564/ Menkes/ SK/VIII/2006,
tentang pedoman pelaksanaan pengembangan Desa Siaga, bahwa untuk melaksanakan pelayanan
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DINOYO
SMM IS0 9001:2008
Jl. MT. Haryono IX No. 13 Malang Telp. (0341) 572640 Kode Pos 65144

pengobatan di Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, P3K maupun di ruang tindakan kami yang
bertanda tangan ini mendelegasikan kewenangan dan menerima kewenangan sebagai berikut:

1. Pendelegasian wewenang pelayanan medis dasar sederhana oleh dokter (Pemberi Kewenangan)
kepada bidan atau perawat (selaku penerima dan pelaksana kewenangan).
2. Pelaksanaan pelayanan medis dasar oleh bidan atau perawat selaku penerima dan pelaksanaan
kewenangan mengacu kepada standar pengobatan Puskesmas Dinoyo Kota Malang.
3. Untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan dasar tersebut (2), wajib dilakukan oleh
supervisi dan bimbingan teknis oleh pemberi kewenangan kepada penerima dan pelaksana
kewenangan setiap bulan, minimal sekali dalam tiga bulan.
4. Pelayanan medis dasar dilakukan ketentuan menurut standar yang ditentukan butir-butir tersebut
diatas menjadi tanggung jawab pelaksana.
5. Pemberi Kewenangan berhak mencabut pendelegasian, bila penerima dalam supervisi ditemukan
pelanggaran yang tidak sesuai dengan standart.

Demikian untuk menjadikan perhatian.

Pemberi Kewenangan Penerima dan Pelaksanan Kewenangan

Puskesmas Dinoyo Bidan Puskesmas Pembantu Genting

Dr.Sodig Purnomo Ririn Diawati

NIP.19701004 200212 1 005 NRPTT. 13.4.0487829

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dinoyo

Drg. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005