PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

FKTP KLINIK SILIWANGI drg. Laskawina

Jl. Stasiun C-3 No.181 Cimahi Pembina Tingkat I
Telp. 022-6652420 NIP. 196802121999032006

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas penyimpanan mengambil berkas rekam medis dari poliklinik
(umum, gigi, KIA/KB) ?
2. Apakah Petugas penyimpanan mengurutkan rekam medis yang akan disimpan,
untuk rekam medis yang belum lengkap berkas tersebut dipisahkan ?
3. Apakah Berkas rekam medis yang belum lengkap dikembalikan untuk dilengkapi
terlebih dahulu ?
4. Apakah Petugas menyimpan berkas rekam medis sesuai dengan urutan dalam rak
rekam medis ?
5. Apakah Petugas penyimpanan merapikan susunan rekam medis agar tertata rapih
dan benar ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Cimahi, .........................................

Pelaksana Auditor

……………………………………
NIP.