PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MEKARSARI
Jln. Mekarsari KM. 15,5 Kec. Mekarsari 70568

BERITA ACARA SERAH TERIMA

OBAT-OBATAN KADALUARSA
Nomor : 800 / / PKM MKS / X/ 2019

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas Jam Sepuluh
WITA.
Saya Petugas Farmasi Puskesmas Rawat Inap Mekarsari sebagai pihak pertama :
Nama : IMAS MULIYATI
NIP : 19880617 2010101 2 008
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Telah menyerahkan obat-obatan Kadaluwarsa (data terlampir), kepada pihak kedua :
Nama : AKHYAR NOOR.R, S.Si,Apt
NIP : 19720127 200604 1 012
Jabatan : Kepala Gudang Farmasi Kab.Barito Kuala

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mekarsari, 2 Oktober 2019

Kepala Gudang Farmasi Pihak Pertama,
Kab. Barito Kuala Petugas Farmasi
Puskesmas Rawat Inap Mekarsari

Akhyar Noor.R,S.Si,Apt Imas Muliyati

NIP.19720127 200604 1 012 NIP.19880617 201001 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mekarsari

Abdul Rahim, S. Kep

NIP.19711109 199202 1 001

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Barito Kuala
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MEKARSARI
Jln. Mekarsari KM. 15,5 Kec. Mekarsari 70568

BERITA ACARA SERAH TERIMA

OBAT-OBATAN KADALUARSA
Nomor : 800 / / PKM MKS / X/ 2019

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas Jam Sepuluh
WITA.
Saya selaku Kepala Puskesmas Rawat Inap Mekarsari sebagai pihak pertama :
Nama : Abdul Rahim, S.Kep
NIP : 19711109 199202 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Mekarsari
Kecamatan Mekarsari
Telah menyerahkan obat-obatan Kadaluwarsa (data terlampir), kepada pihak kedua :
Nama : dr. Khairunnisa
NIP : 19770907 200604 2 023
Jabatan : Kepala Puskesmas Anjir Muara
Kecamatan Anjir Muara
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Ke II Pihak Ke I

dr. Khairunnisa Abdul Rahim, S.Kep

19770907 200604 2 023 NIP.19711109 199202 1 001

Tembusan :
1.Kepala Dinas Kesehatan Barito Kuala
2.Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten